PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KOMUNITAS

form 1a
Fasilitas Yankes : No. Register : 001xxx
Nama Perawat : Tanggal Pengkajian : 20 Agustus 2020
Nama Komunitas :
A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunitas :
b Luas Wilayah :
c Batas Wilayah :

II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga) III. Status Kesehatan

Hub
Status Pendapatan ( Pengeluaran
JK Umur dlm tahun dlm Agama Suku Pendidikan Pekerjaan per KK) (per KK)
Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota keluarga)
Inisial Anggota NO Kawin
No KK KK
Keluarga
Gg
Wira
Lain Non PNS/TNI/ Peg. Peta Brh Nela Tdk Lain 1 - < 3 jt < 1 1 - ISP Stro DH Dia Gat n
L P 0-<5 5-<13 13-<18 18-<45 45-<60 60-<90 90 > KK AK K TK J/D I Krs H B Khc Jawa Mdr Lain2 TS TK SD SMP SMA PT swast < 1 jt 3 jt > TBC HT Jtg Gnjl DM Lain2
2 Formal Polri Swst ni Tani yan Bkj. 2 3 jt > jt <3 jt A k F re al Jiw
a
a
3525x
xxxxxx
1 An. Z xxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ Dermatitis Atopik
3525x
xxxxxx
2 An. R xxxxx √ √ √ √ √ √ √ √
3525x
xxxxxx
3 An. F xxxxx √ √ √ √ √ √ √ √
3525x
xxxxxx
4 An A xxxxx √ √ √ √ √ √ √
3525x
xxxxxx
5 An. W xxxxx √ √ √ √ √ √ √
3525x
xxxxxx
6 An. Q xxxxx √ √ √ √ √ √ √
3525x
xxxxxx
7 An. H xxxxx √ √ √ √ √ √ √ √
3525x
xxxxxx
8 An. R xxxxx √ √ √ √ √ √ √ √
3525x
xxxxxx
9 An. B xxxxx √ √ √ √ √ √ √ √
3525x
xxxxxx
10. An. T xxxxx √ 5th √ √ √ √ √ √ √
3525x
xxxxxx
11 An.H xxxxx √ 4th √ √ √ √ √ √
3525x
xxxxxx
12 An. A xxxxx √ 5th √ √ √ √ √ √
3525x
xxxxxx
13 An. G xxxxx √ 3Th √ √ √ √ √ √ √
3525x
xxxxxx
14 An. L xxxxx √ 1Th √ √ √ √ √ √ Demam
3525x
xxxxxx
15 An. N xxxxx √ 4Th √ √ √ √ √ √
Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014
 3525x
xxxxxx
16 An. R xxxxx √ √ √ √ √ √ √ √
3525x
xxxxxx
17 An.A xxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ Tipes
3525x
xxxxxx
18 An. K xxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525x
xxxxxx
19 An. Q xxxxx √ 4 th √ √ √ √ √ √ √
3525x
xxxxxx
20 An. U xxxxx √ 20bln √ √ √ √ √ √ Batuk dan sesak
3525x
xxxxxx
21 An. J xxxxx √ 14bln √ √ √ √ √ √ √
3505x
xxxxxx
22 An.H xxxxx √ 4Th √ √ √ √ √ √

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 (Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)
Pasangan Usia subur Ibu hamil Bufas/Buteki Balita Anak Sekolah Remaja Lansia
No Keluha Alasan Tidak Penyakit Buku Renc Keluha BB di ASI Imunisasi MP Imuni Sakit TN Ikut Keg.
KB ANC Imun TT KIA
Pil Fe Keluhan Gizi Lahir Penolong ASI Dsr
Posyandu Vit. A Gizi sasi
Gosok Gigi
Gigi kelas
Kenakalan Remaja Posyandu Px. Kesh
Sosial
n KB Kelamin n KMS Eks ASI Org
Seks
Lain Ane Lain <6 >6 Ro Nap Geng Tdk Akt Tdk
IUD Pil Stk Kdm Imp MOW MOP Ya Tdk Tkt Dilrg lain2 Go Sph HIV R TR TP L TL TP P TP R TR TP mi PE 2 B C K Spt SC Dok Bid Duk Lcr TL Ya Tdk H K M Ya Tdk L BL TL R TR TP R TR TP B C K L TL R TR TP Ya Tdk P TP kok za Mrs Beba Mtr ada R TR TP R TR TP R TR TP
2 bl bl s if Akt

1 √ √ √ √ √ √
2 √ √ √ √ √ √
3 √ √ √ √ √ √
4 √ √ √ √ √ √
5 √ √ √ √ √ √
6 √ √ √ √ √ √
7 √ √ √ √ √ √
8 √ √ √ √ √ √
9 √ √ √ √ √ √
10 √ √ √ √ √ √
11 √ √ √ √ √ √
12 √ √ √ √ √ √
13 √ √ √ √ √ √
14 √ √ √ √ √ √
15 √ √ √ √ √ √
16 √ √ √ √ √ √
17 √ √ √ √ √ √
18 √ √ √ √ √ √
19 √ √ √ √ √ √
20 √ √ √ √ √ √
21 √ √ √ √ √ √
22 √ √ √ √ √ √
23 √ √ √ √ √ √
24 √ √ √ √ √ √
25 √ √ √ √ √ √
26 √ √ √ √ √ √
27 √ √ √ √ √ √
28 √ √ √ √ √ √
29 √ √ √ √ √ √
30 √ √ √ √ √ √

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 2
B. DATA SUBSISTEM
I. Lingkungan Fisik (diisi per KK) II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)
Status Jenis Tempat Saluran Kandang Pemanfaatan Jaminan Kebiasaan Konsumsi Makan Sayur Tdk Merokok Olah Raga/
No. KK Lantai Ventilasi L Rmh: Sumber Air bersih Sumber Air Minum Jenis Jamban Tempat BAB Jentik Binatang CTPS Lauk / hari & buah /hari dlm Rmh hari
Rumah Rumah 8m2/org Sampah Limbah Ternak Fasyankes Kesehatan
Sendiri Sewa P SP TP KA TKA < >10 Ya Tdk PAM Sumur Sungai Lain2 Air Air Tdk Lehar Cemp Tidak WC Sung Lada Ada Tdk Ditim Diba TPA Got Sung Tdk Piara Penge Seran Ber Kot Tdk RS PKM Klinik Alter BPJS Man Lain Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
10% % Masak Mineral dimasak angsa lung Punya ai ng bun kar ai ada an rat gga sih or ada natif diri 2

3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ v √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3505xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3505xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3505xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3578xxxx
x×xxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3578xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3578xxxx
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525xxxx
√
xxxxxxxx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525x√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3525x√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 4

III. Fasilitas Umum (dalam satu komunitas)

1. Fasilitas Pendidikan 2. Fasilitas Kesehatan 3. Sarana Kegiatan Kelompok

Jenis Fasilitas
No Jenis Pendidikan Jumlah No Jumlah No. Jenis Kegiatan kelompok Jumlah
Kesehatan
1 TK 1 1 RS 0 1 Karang taruna 1
2 SD 1 2 PKM 0 2 PKK 1
3 SMP 0 3 Klinik Swasta 0 3 TPA 1
4 SMA 0 4 Poskesdes/ Ponkesdes 1 4 Kegiatan keagamaan 1
5 PT 0 5 Posyandu Balita 1 5 Lain - lain 0
6 Posyandu Lansia 1
7 Klinik Alternatif 0
8 Lain - lain 0

4. Sarana Ibadah 5 Sarana Olah Raga 6 Tempat Pertemuan

No Jenis Tempat Ibadah Jumlah No Tempat Olah Raga Jumlah No Tempat Pertemuan Jumlah
1 Masjid 1 1 Lap. Sepak Bola 1 1 Balai desa 1
2 Mushola 2 2 Lap. Bola Volley 1 2 Balai Dukuh 1
3 Gereja 0 3 Lap. Bulu Tangkis 1 3 Balai RW 0
4 Vihara 0 4 Lain - lain 0 4 Balai RT 1
5 Pura 0 5 Lain - lain 0
6 Lain - lain 0

7 Pusat Kegiatan Ekonomi 8 Industri IV Keamanan & Transortasi

No Jenis Jumlah No Jenis Jumlah 1 Keamanan
1 Pasar Tradisional 1 1 Makanan 0 No Fasilitas Keamanan Jumlah
2 Pasar Swalayan 0 2 Pakaian 1 1 Pemadam Kebakaran 0
3 Toko kelontong 5 3 Sepatu 0 2 Pos Polisi 0
4 Warung 4 4 Lain - lain 0 3 Poskamling 6
5 Lain - lain 0 4 Lain - lain 0

V Politik & Pemerintahan VI Komunikasi 2 Transportasi

Ada/ Ada/
No Jenis No Fasilitas No Jenis Jumlah
Tidak Tidak
1 Struktur Organisasi Ada 1 Radio Ada 1 Angkutan Umum Ada
2 PKK, LKMD, dll Ada 2 TV Ada 2 Angkutan Pribadi Ada
3 Kebijakan yankes Ada 3 Telepon/Hp Ada
4 Internet Ada
VII Rekreasi 5 Koran/Majalah Ada
Ada/
No Fasilitas
Tidak
Ada/
1 Wisata alam Ada No Layanan Informasi
Tidak
2 Kolam renang Tidak 1 Radio Ada
3 Taman Kota Tidak 2 TV Ada
4 Bioskop Tidak 3 Internet Ada
5 Lain - lain 0 4 Papan pengumuman Ada
5 Keliling Tidak

............, ........ ................. 20.......

Mengetahui Perawat
Koordinator

................................................. ....................................................

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014