Penilaian pra operasi yang optimal memberi tim perawatan informasi untuk mengidentifikasi pasien berisiko tinggi

untuk hasil perioperatif yang merugikan dan untuk memberlakukan strategi untuk mengurangi risiko tersebut jika
memungkinkan. Selain itu, penilaian tersebut memungkinkan diskusi yang realistis tentang kemungkinan hasil pasien
ketika mempertimbangkan intervensi bedah.

Perubahan Anatomi & Fisiologis Terkait Usia

SISTEM KARDIOVASKULAR
Penyakit kardiovaskular lebih umum di geriatri daripada populasi umum. Namun, penting untuk
membedakan antara perubahan fisiologi yang biasanya menyertai penuaan dan patofisiologi
penyakit yang umum terjadi pada populasi geriatri ( Tabel 43–4 ). Misalnya, aterosklerosis bersifat
patologis — tidak ada pada pasien lanjut usia yang sehat. Di sisi lain, penurunan elastisitas arteri
yang disebabkan oleh fibrosis media merupakan bagian dari proses penuaan normal. Perubahan
dalam sistem kardiovaskular yang menyertai penuaan meliputi penurunan kepatuhan vaskular dan
miokard serta respons otonom. Selain fibrosis miokard, kalsifikasi katup dapat terjadi. Pasien lanjut
usia dengan murmur sistolik harus dicurigai menderita stenosis aorta. Namun, dengan tidak
adanya penyakit yang menyertai, istirahat sistolik
fungsi jantung tampaknya dipertahankan, bahkan pada oktogenarian. Kapasitas fungsional kurang
dari 4 ekuivalen metabolik (METS) dikaitkan dengan potensi hasil yang merugikan (lihat Bab 21 ).
Peningkatan tonus vagal dan penurunan sensitivitas reseptor adrenergik menyebabkan penurunan
denyut jantung; Denyut jantung maksimal menurun sekitar 1 detak / menit per tahun pada usia di atas
50 tahun. Fibrosis sistem konduksi dan hilangnya sel nodus sinoatrial meningkatkan kejadian
disritmia, terutama fibrilasi atrium dan flutter. Penilaian risiko pra operasi dan evaluasi pasien dengan
penyakit jantung telah ditinjau sebelumnya dalam teks ini (lihat Bab 18 , 20 , dan 21 ). Usia tidak
mengharuskan rangkaian tes atau alat evaluatif tertentu, meskipun ada tradisi panjang yang secara
rutin meminta tes seperti elektrokardiografi 12-lead pada pasien yang lebih tua dari usia yang
ditentukan. Selain itu, pedoman NSQIP / AGS merekomendasikan agar hemoglobin pasien, tes fungsi
ginjal, dan albumin ditentukan ( Tabel 43–5 ).

TABEL 43–4 Perubahan fisiologis terkait usia dan penyakit umum pada lansia.
TABEL 43–5 Tes pra operasi direkomendasikan untuk semua pasien bedah geriatri. 1

Beberapa orang lanjut usia akan datang untuk menjalani operasi dengan kondisi yang sebelumnya
tidak terdeteksi yang memerlukan intervensi, seperti aritmia, gagal jantung kongestif, atau iskemia
miokard. Evaluasi kardiovaskular harus dipandu oleh pedoman American Heart Association.

Pasien usia lanjut yang menjalani evaluasi ekokardiografi untuk pembedahan memiliki
peningkatan insiden disfungsi diastolik dibandingkan dengan pasien yang lebih muda. Disfungsi diastolik
mencegah ventrikel mengendur secara optimal dan akibatnya menghambat pengisian ventrikel diastolik.
Ventrikel menjadi kurang sesuai, dan tekanan pengisian meningkat. Disfungsi diastolik adalah tidak

setara dengan gagal jantung diastolik. Pada beberapa pasien, fungsi ventrikel sistolik dapat dipertahankan
dengan baik; namun, pasien dapat mengalami tanda kongesti akibat disfungsi diastolik berat. Gagal jantung
diastolik paling sering terjadi bersamaan dengan disfungsi sistolik.

Ekokardiografi digunakan untuk menilai disfungsi diastolik. Rasio yang lebih besar dari 15 antara
kecepatan E puncak pengisian diastolik transmitral dan kecepatan Doppler jaringan E 'dikaitkan
dengan peningkatan tekanan diastolik akhir ventrikel kiri dan disfungsi diastolik. Sebaliknya, rasio
kurang dari 8 konsisten dengan fungsi diastolik normal ( Gambar 43–2 ).
GAMBAR 43–2 SEBUAH: Dalam studi Doppler aliran diastolik ini, gelombang E terlihat dengan
kecepatan puncak 90,9 cm / s. Penelitian Doppler ini mencerminkan kecepatan darah saat mengisi
ventrikel kiri pada awal diastol. B: Dalam jaringan Doppler, kecepatan pergerakan anulus lateral katup
mitral diukur. Gelombang E pada gambar ini adalah 6,95 cm / s. Ini sesuai dengan pergerakan

miokardium selama diastol. ( Direproduksi dengan izin dari Wasnick J, Hillel Z, Kramer D, dkk. Anestesi Jantung &
Ekokardiografi Transesofagus. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.)

Disfungsi diastolik ditandai dapat dilihat dengan hipertensi sistemik,

penyakit arteri koroner, kardiomiopati, dan penyakit katup jantung (terutama stenosis aorta), semuanya lebih
sering terjadi pada pasien yang lebih tua daripada yang lebih muda. Pasien mungkin asimtomatik atau
mengeluhkan intoleransi olahraga, dispnea, batuk, atau kelelahan. Disfungsi diastolik menyebabkan
peningkatan yang relatif besar pada tekanan diastolik akhir ventrikel, dengan sedikit perubahan volume
ventrikel kiri; kontribusi atrium untuk pengisian ventrikel menjadi lebih penting daripada pada pasien yang
lebih muda. Pembesaran atrium menyebabkan pasien mengalami fibrilasi atrium dan flutter. Pasien berisiko
tinggi mengalami gagal jantung kongestif. Pasien usia lanjut dengan disfungsi diastolik mungkin tidak dapat
mentolerir pemberian cairan perioperatif dengan buruk, yang menyebabkan peningkatan tekanan akhir
diastolik ventrikel kiri dan kongesti paru.

Cadangan jantung yang berkurang pada banyak pasien lanjut usia dapat dimanifestasikan sebagai
penurunan tekanan darah yang berlebihan selama induksi anestesi umum. Waktu sirkulasi yang lama menunda
mulainya obat intravena, tetapi mempercepat induksi dengan agen inhalasi. Seperti bayi, pasien lansia memiliki
kemampuan yang lebih rendah untuk merespons hipovolemia, hipotensi, atau hipoksia dengan peningkatan
denyut jantung. Pada akhirnya, penyakit kardiovaskular, termasuk gagal jantung, stroke, aritmia, dan hipertensi,
berkontribusi pada peningkatan risiko morbiditas, mortalitas, peningkatan biaya perawatan, dan kelemahan pada
pasien usia lanjut.

SISTEM PERNAPASAN
Penuaan menurunkan elastisitas jaringan paru-paru, menyebabkan overdistensi alveoli dan kolapsnya
saluran udara kecil. Volume residu dan kapasitas residu fungsional meningkat seiring dengan penuaan.
Kolapsnya jalan napas meningkatkan volume sisa dan kapasitas penutupan. Bahkan pada orang normal,
kapasitas penutupan melebihi kapasitas sisa fungsional pada usia 45 tahun pada posisi terlentang dan usia 65
tahun pada posisi duduk. Ketika ini terjadi, beberapa saluran udara menutup selama bagian dari pernapasan
pasang surut normal, mengakibatkan ketidaksesuaian ventilasi dan perfusi. Efek aditif dari perubahan ini
secara bervariasi menurunkan tekanan oksigen arteri. Ruang mati anatomi dan fisiologis meningkat. Efek
paru-paru lain dari penuaan dirangkum dalam Tabel 43–4 .

Penurunan fungsi / massa otot pernapasan, dinding dada yang kurang sesuai, dan perubahan intrinsik pada
fungsi paru-paru dapat meningkatkan kerja pernapasan dan mempersulit pasien lanjut usia untuk
mengumpulkan cadangan pernapasan dalam kondisi penyakit akut (misalnya, infeksi). Banyak pasien juga
datang dengan penyakit paru obstruktif atau restriktif. Pada pasien yang tidak memiliki penyakit paru intrinsik,
pertukaran gas tidak dipengaruhi oleh penuaan.
 Tindakan untuk mencegah hipoksia perioperatif pada pasien usia lanjut meliputi periode preoksigenasi
yang lebih lama sebelum induksi, peningkatan konsentrasi oksigen inspirasi selama anestesi, tekanan
ekspirasi akhir positif, dan toilet paru. Pneumonia aspirasi adalah komplikasi yang berpotensi mengancam
nyawa pada pasien usia lanjut. Gangguan ventilasi di ruang pemulihan lebih sering terjadi pada pasien usia
lanjut daripada pasien yang lebih muda. Faktor-faktor yang terkait dengan peningkatan risiko komplikasi
paru pasca operasi termasuk usia yang lebih tua, penyakit paru obstruktif kronik, apnea tidur, malnutrisi,
dan insisi bedah abdomen atau toraks.

FUNGSI METABOLIK & ENDOKRIN

Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun seiring bertambahnya usia. Setelah mencapai berat badan puncak pada
sekitar usia 60 tahun, kebanyakan pria dan wanita mulai menurunkan berat badan; rata-rata pria dan wanita tua memiliki
berat kurang dari rekan-rekan mereka yang lebih muda. Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat
pengatur suhu hipotalamus dapat diatur ulang pada tingkat yang lebih rendah.

Diabetes mempengaruhi sekitar 15% pasien yang berusia lebih dari 70 tahun. Dampaknya pada
berbagai sistem organ dapat mempersulit manajemen perioperatif. Neuropati diabetik dan disfungsi
otonom merupakan masalah khusus pada manula.

Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan progresif dalam kemampuan untuk menghindari
hiperglikemia dengan beban glukosa. Institusi biasanya memiliki protokol sendiri tentang bagaimana
mengelola peningkatan glukosa darah perioperatif, dan protokol ini mencerminkan literatur yang berubah
tentang target glukosa darah yang sesuai. Upaya untuk mempertahankan glukosa darah dalam kisaran
normal selama operasi, anestesi, atau penyakit kritis dapat menyebabkan hipoglikemia dan hasil yang
merugikan. Praktisi anestesi disarankan untuk berhati-hati dalam mengubah tolok ukur kinerja terkait dengan
pengukuran ini.

Respon neuroendokrin terhadap stres tampaknya sebagian besar dipertahankan atau, paling banyak, hanya
sedikit menurun pada pasien lanjut usia yang sehat. Penuaan dikaitkan dengan penurunan respons terhadap agen
β-adrenergik.

FUNGSI GINJAL
Aliran darah ginjal dan massa ginjal (misalnya jumlah glomerulus dan panjang tubular) menurun seiring
bertambahnya usia. Fungsi ginjal, seperti yang ditentukan oleh laju filtrasi glomerulus dan klirens
kreatinin, berkurang ( Tabel 43–4 ). Kadar kreatinin serum tidak berubah karena penurunan massa otot
dan produksi kreatinin,
sedangkan nitrogen urea darah secara bertahap meningkat dengan penuaan. Penurunan
Penanganan Na +, kemampuan berkonsentrasi, dan kapasitas pengenceran mempengaruhi pasien usia
lanjut untuk mengalami dehidrasi dan kelebihan cairan. Respon terhadap hormon antidiuretik dan
aldosteron berkurang. Kemampuan untuk menyerap kembali glukosa menurun. Kombinasi penurunan
aliran darah ginjal dan penurunan massa nefron pada pasien usia lanjut meningkatkan risiko gagal ginjal
akut pada periode pasca operasi, terutama ketika pasien terpapar obat dan teknik nefrotoksik.

Ketika fungsi ginjal menurun, begitu pula kemampuan ginjal untuk mengeluarkan obat. Kapasitas yang
menurun untuk menangani muatan air dan elektrolit membuat pengelolaan fluida yang tepat menjadi lebih penting;
pasien usia lanjut lebih cenderung mengalami hipokalemia dan hiperkalemia. Hal ini semakin diperumit dengan
penggunaan diuretik yang umum pada populasi lansia. Pencarian sedang berlangsung untuk obat-obatan yang
mungkin melindungi ginjal secara perioperatif, serta untuk profil genetik spesifik pasien yang berisiko lebih besar
mengalami cedera ginjal perioperatif.

FUNGSI GASTROINTESTINAL
Massa hati dan aliran darah hati menurun seiring dengan penuaan. Penurunan fungsi hati
sebanding dengan penurunan massa hati. Dengan demikian, laju biotransformasi dan produksi
albumin menurun. Kadar kolinesterase plasma menurun pada pria lanjut usia. Malnutrisi dikaitkan
dengan hasil pembedahan yang merugikan. Skrining nutrisi harus menjadi bagian dari penilaian pra
operasi. Pedoman NSQIP / AGS, khususnya, mencatat adanya risiko gizi yang parah jika:

1. Indeks massa tubuh (BMI) kurang dari 18,5 kg / m 2

2. Albumin serum kurang dari 3 g / dL

3. Penurunan berat badan yang tidak disengaja lebih dari 10% dalam waktu 6 bulan

SISTEM SARAF
Massa otak menurun seiring bertambahnya usia; kehilangan saraf menonjol di korteks serebral,
terutama lobus frontal. Aliran darah otak juga menurun sekitar 10% sampai 20% sebanding dengan
hilangnya saraf. Itu tetap terkait erat dengan laju metabolisme, dan autoregulasi tetap utuh. Neuron
kehilangan kompleksitas pohon dendritik dan jumlah sinapsisnya. Sintesis neurotransmitter berkurang.
Situs pengikatan serotonergik, adrenergik, dan asam γ-aminobutyric (GABA) juga
dikurangi. Astrosit dan sel mikroglia meningkat jumlahnya.
Persyaratan dosis untuk anestesi umum (konsentrasi alveolar minimum [MAC]) berkurang.
Pemberian anestesi lokal epidural dalam volume tertentu cenderung menyebabkan penyebaran
yang lebih luas pada pasien usia lanjut. Durasi kerja yang lebih lama harus diharapkan dari dosis
anestesi lokal spinal tertentu.

Saat ini, banyak pekerjaan sedang dilakukan untuk menentukan apakah pembedahan dan anestesi
membahayakan otak dengan cara tertentu. Disfungsi kognitif pasca operasi (POCD) didiagnosis dengan
pengujian neurobehavioral. Tidak seperti delirium, yang merupakan diagnosis klinis dari keadaan bingung,
disfungsi kognitif harus dicari dengan menggunakan teknik evaluatif. Hingga 30% pasien usia lanjut dapat
menunjukkan pengujian neurobehavioral abnormal dalam minggu pertama setelah operasi; Namun, pengujian
tersebut dapat mengidentifikasi disfungsi yang sudah ada pada individu ini sebelum operasi atau paparan
anestesi. Pada akhirnya, muncul pertanyaan, apakah agen anestesi umum menyebabkan neurotoksisitas pada
otak tua. Beberapa investigasi saat ini mencoba untuk menentukan apakah agen anestesi menghasilkan
POCD melalui mekanisme yang mirip dengan penyakit Alzheimer yang mendasari.

Ada kemungkinan juga bahwa efek samping penyakit (misalnya peradangan) dan respons stres
neuroendokrin berkontribusi pada cedera otak perioperatif dalam beberapa cara, terlepas dari anestesi. Dalam
sebuah penelitian, 20% dari pasien usia lanjut yang datang untuk artroplasti total sendi elektif menunjukkan
gangguan kognitif sebelum operasi; selanjutnya, POCD tidak tergantung pada jenis anestesi atau pembedahan
pada 3 bulan pasca operasi. Delirium pasca operasi sering terjadi pada pasien usia lanjut, terutama mereka
dengan skor tes neurokognitif pra operasi yang berkurang. Kelemahan sering terjadi pada pasien usia lanjut yang
menunggu operasi dan memprediksi delirium pasca operasi. Delirium memiliki insiden yang sangat sering setelah
operasi pinggul. Faktor-faktor yang terkait dengan delirium pasca operasi pada orang tua dan cara
menghindarinya disajikan di Tabel 43–6 dan 43–7 .

TABEL 43–6 Faktor predisposisi dan pemicu delirium setelah operasi. 1

TABEL 43–7 Pencegahan delirium setelah operasi. 1
 Selain itu, AGS telah mengembangkan pedoman untuk pencegahan dan pengobatan delirium pasca
operasi pada orang dewasa yang lebih tua. Panduan ini menyarankan bahwa teknik analgesia nonopioid
digunakan jika memungkinkan untuk mengurangi kejadian delirium pasca operasi. Selain itu, mereka
merekomendasikan untuk menghindari meperidine, obat-obatan dengan efek antikolinergik, dan
benzodiazepin. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anestesi umum yang lebih ringan dikaitkan dengan
penurunan delirium pasca operasi.

Pasien lanjut usia sering membutuhkan lebih banyak waktu untuk pulih dari efek sistem saraf
pusat dari anestesi umum, terutama jika mereka bingung atau
disorientasi sebelum operasi. Hal ini penting dalam pembedahan rawat jalan ketika kurangnya juru kunci di
rumah mungkin mengharuskan pasien mengambil tingkat perawatan diri yang lebih tinggi. Dengan tidak
adanya penyakit, setiap penurunan fungsi kognitif perioperatif biasanya sedang. Memori jangka pendek
tampaknya paling terpengaruh. Aktivitas fisik dan intelektual yang berkelanjutan tampaknya memiliki efek
positif pada pelestarian fungsi kognitif.

Etiologi POCD kemungkinan multifaktorial dan mencakup efek obat, nyeri, disfungsi yang mendasari, hipotermia,
dan gangguan metabolik. Pasien lanjut usia sangat sensitif terhadap agen antikolinergik yang bekerja secara sentral,
seperti skopolamin dan atropin. Beberapa pasien mengalami POCD yang berkepanjangan atau permanen setelah
operasi dan anestesi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa POCD dapat dideteksi pada 10% hingga 15% pasien
yang berusia lebih dari 60 tahun hingga 3 bulan setelah operasi besar. Dalam beberapa pengaturan (misalnya,
mengikuti prosedur jantung dan ortopedi mayor), emboli arteri intraoperatif dapat berkontribusi. Penelitian pada hewan
menunjukkan bahwa anestesi tanpa operasi dapat mengganggu pembelajaran selama berminggu-minggu, terutama
pada hewan yang lebih tua. Pasien rawat inap lansia tampaknya memiliki risiko POCD yang secara signifikan lebih
tinggi daripada pasien rawat jalan lansia.

SISTEM MUSKULOSKELETAL
Massa otot berkurang pada pasien usia lanjut. Dengan penuaan, kulit berhenti berkembang dan lebih
rentan terhadap trauma dari pelepasan pita perekat, bantalan elektrokauter, dan elektroda
elektrokardiografi. Vena seringkali lemah dan mudah pecah oleh infus intravena. Sendi rematik dapat
mengganggu posisi atau anestesi regional. Penyakit degeneratif tulang belakang leher dapat membatasi
ekstensi leher, berpotensi mempersulit intubasi.

Perubahan Farmakologis Terkait Usia

Penuaan menghasilkan perubahan farmakokinetik (hubungan antara dosis obat dan

konsentrasi plasma) dan farmakodinamik (hubungan antara konsentrasi plasma dan efek
klinis). Perubahan terkait penyakit dan variasi yang luas di antara individu dalam populasi yang
sama mencegah generalisasi.

Penurunan progresif dalam massa otot dan peningkatan lemak tubuh (terutama pada wanita yang lebih tua)
menyebabkan penurunan jumlah air tubuh. Volume distribusi yang berkurang untuk obat-obatan yang larut dalam air
dapat menyebabkan konsentrasi plasma yang lebih besar; sebaliknya, peningkatan volume distribusi untuk obat yang
larut dalam lemak bisa
secara teoritis mengurangi konsentrasi plasma mereka. Setiap perubahan volume distribusi yang cukup
untuk mengubah konsentrasi secara signifikan akan mempengaruhi waktu eliminasi. Karena fungsi ginjal
dan hati menurun seiring bertambahnya usia, penurunan klirens memperpanjang durasi kerja banyak
obat.
Distribusi dan eliminasi juga dipengaruhi oleh konsentrasi protein plasma yang berubah.
Albumin mengikat obat asam (misalnya barbiturat, benzodiazepin,
agonis opioid). α 1- Glikoprotein asam mengikat obat-obatan dasar (misalnya, anestesi lokal). Konsentrasi
protein pengikat ini dapat bervariasi tergantung pada penyakit yang terkait dengan penuaan.

Perubahan farmakodinamik utama yang terkait dengan penuaan adalah berkurangnya kebutuhan
anestesi, yang ditunjukkan dengan penurunan MAC. Titrasi agen anestesi yang hati-hati membantu menghindari
efek samping yang merugikan dan durasi berkepanjangan yang tidak terduga; Agen kerja pendek, seperti
propofol, desflurane, remifentanil, dan succinylcholine, mungkin sangat berguna pada pasien usia lanjut.
Obat-obatan yang tidak terlalu bergantung pada fungsi hati atau ginjal atau aliran darah, seperti atracurium atau
cisatracurium, berguna.

INHALATIONALANESTHETICS
MAC untuk agen inhalasi berkurang 4% per dekade usia di atas 40 tahun. Onset kerja lebih cepat
jika curah jantung menurun, sedangkan tertunda jika ada kelainan ventilasi / perfusi yang signifikan.
Pemulihan dari anestesi dengan anestesi volatil dapat diperpanjang karena peningkatan volume
distribusi (peningkatan lemak tubuh) dan penurunan pertukaran gas paru. Penurunan fungsi hati
kurang penting karena agen inhalasi modern mengalami sedikit metabolisme. Agen yang dieliminasi
dengan cepat (misalnya, desflurane) adalah pilihan yang baik untuk mempercepat munculnya
pasien lanjut usia.

AGEN ANESTESIS NONVOLATIL

Secara umum, pasien usia lanjut menunjukkan kebutuhan dosis yang lebih rendah untuk propofol, etomidate,
opioid, benzodiazepine, dan barbiturat. Ahli oktogenitas tipikal akan membutuhkan dosis induksi propofol yang lebih
kecil daripada yang dibutuhkan oleh pasien berusia 20 tahun.

Meskipun propofol mungkin mendekati agen induksi yang ideal pada pasien usia lanjut karena eliminasi yang
cepat, propofol lebih mungkin menyebabkan apnea dan hipotensi dibandingkan pada pasien yang lebih muda.
Faktor farmakokinetik dan farmakodinamik bertanggung jawab atas peningkatan sensitivitas ini. Pasien lansia
membutuhkan hampir 50%