SEIIRETARIAT I'AERAII
JAT.Afl RAYA PANGLIMA SUDIRI/I,AN NO I34 KRAKSAAN
TELP (0335) 346666 - 3,46667 FAX (0335) 346663
KMKS,AAN PROAOUNGGO 67232
teb3d. ,yt!4 !!ba r!!!!!!jsl!-
otrt'l $rria'iq da.6r@Dbbori19sok,bS0 d
PEI{GI'UUIIAN
lomor: alo/ I l98/426,24214)ra
TETTAI|G
AELEXAI PEXIERIIIAI| CAIPT PEGAWAI IIEGERI 9IPIL
Dt LI!.OKUTGAI PEUERITITAN XIBT'PATEI| PROBOIJT(XiO
TAIII'II AIIGGARAII 20 I A
U. PBRSYARATAT I'!I,X
l WaSa Negda Irdon.sia ;
2. Setia dan tet kepada Pancasila, Undang Undmg Daw Negda
Rcpublik Indonesia Tahun 1945 du Negda Kesatuan Republik
2- P.!!u&ra d-bfit{
a. Merampiikm surat kctc|agM dokter penerintah yang
nenermskan jenis / tingkat disabilitasnya sesuai dengsjl
format terlamoir :
b. Memiliki ijasah *suai dengan kualifikasi pendidihi yang
ditentukan dalam jabatan dari Lulusm Progrm Studi
Pergrlrue Tinggi ya.ng tercl(reditasi, terdafttr di Bade
Atreditasi Nasional Peryuruan Tinggi 1BAN PI) atau
Lmbaga Alaeditasi Medin Perguruan Tinggi Kesehate-n ;
c. Memiliki IPK minimsl 2,70 (dua koma tujuh purul).
2. Logt! t€ : bttp.r//$cn.bkn,{o.ld
Gunaksr NIK dd p6sword ymg tclah didattukan
Uplordloto a€ln
Upload foto selfie dengan menperlihatkan KTP Kanudu
Informasi Akun untuk dapat m€njalanken ke tahap berikutnya
4. L€aglrpt Brodrtr
7. KlrlD Ihtr
Kik atDp.n data yma teleh di Cek Resume dai pastikai
bahwa data tersebua terisi dengm lengkap dan b€ne
Data yana tchn diklik KtrlD tidak dapat diubal denad alase
V. PEIIIXSAITAAII SELEKST
Ta}lapan Pelatsdm Seleksi heliputi I
L Seleksi Administlasi ;
2. Seleksi Kompetensi Dasd (SKD) hcngAunakan Computer Assitcd
Test {CAT) ;
3. Sctcki Komp€tensi Bidaig (SKBI mengguakd Computer Assited
Tcst (cAT).
VI. IIELULUAAIT
l. Selcksi Administrasi
Kelulusm seleksi Administrasi berdasdkm hasil veriflkasi
terhadap dokumen yang diungsah pada laman
hirps: / / sscn.bkn.qo. id, akan diumumkd di lman
b!tlo!l-l!1r!.prebsli. c!,k"bap.!d
2. Seleksi Kompetensi Daw (SKD)
Kelulusan Seleksi Kompetensi Das {SKD) didawkm pada nilai
pa.tlttg grad. sebagaimana diatur dalam Peiarurrn Menteri
Pendayagund Aparatur NeAara dd Refomasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 201a tentalg Nilai Ambmg
BataB Passiog Glade Seleksi Kompctensi Dasd Pengadaan CPNS
Tahun 2O1a
Sclck i CPNS
PROBOLINGGO, SEPTEMEER2O]8
KEPADA
YTH. IBU BUPATI PROAOLNGGO
DI
DENGAN HORi4AT,
NAMA
TEMPAT LANIR
TAI'|GG{ €ULAI T,'NUN IAHIR :
AGAMA
JA&\IAN YANG OLA AR
JEI'llS FORM SI
{FORMASI ftIUSUS : CUU.aUDE, OEAaI|IAS, HONORER
(^IEGORI ll DAI'I FORIIASI U|$UM')
P€NDIOKAN
ALAMAT')
EMAIL AKNF
r{o$oR HP
oENGAN HORIIAT XAI\ll ilEl'lYAirPAllq SURAT PER'ICHoM |(EP DA BU, UNTUK DAPAIIIYA
oIANGKAT MEI'LiADl CAION PEGAIyAI NEGERI SIPIL XABI/PAIEN PRo€ollr{Oco TAHU m18.
S€&{Ocl EAHAli PERT &qNG{N EtGl l€U. BERS$A lNl KAUI LAMPIR({N I
1. TOTOCOPY KTP:
2. FOTO@PY UASqH:
3. FOToCOPYTMI{SI(|P I'ltAl :
!. F0T0C0PY UAScH |<EPROfESIAI (UIIUKJ BATAN IERTEMTU)i
5. FOTO@PY SURAT TANDA REGISIFASI (IJITTUK JAEATAN TEMGA KESEHqTAN) ;
6, FOTO@PY SURAT XETEMNGAN OOKIER PEMERINIAH (UNTUX OSAAI|TASI ;
7. S1JMI KEIERA{GqN AGEOfiASI TIASI FA(ULTAs I}AN UNIVERSITAS (JIKA OAI.AII IASAH
-TD'( ENYEEI'TKAN AKFEDITASI) i
8, I
PASFOIO SERWARM UKUMN 3 X 4 CM SEEAIiIYAX IE BAR OENGCN EACKGROUND
KETEMIIGAI{'):
1 Alamaly gls.€ntump3daKlPda{a'nol'o.dpdroHPrr{tisadn0hrrui;
2. S||-dl pqrEllonn |'r|fa dit& tangar da dilzdatru'I!6nftj oleh polans diala k€ll6ldb
bdlads d€ngan hurul |3p.tal den n|€lnrrri fiia hitrn.
3 .Janb Fonnsl pllli sd8h sstu
SURAT KETERANGAil DISAAILIAS
DAN XEMAMPUAI{ FUIIGSIOITAL PEI{YANDAI{G DISABILITAS
PEMERIKSMN DOXTER PEf ERINTAT
Um',rrlTgl Lahir
b€ruDa. Tum......................
Sedaer hasil da.i pemedl(laan, bahwa ya|€ bcEsngkutan malih l'in ditnlloltr.
molalti tar4i dongan alat bsntu, bahasa isys€l dan U€slrn€fll |(husLE lainnya *rb
d|p.udd.t d.p.f) m€lahanakan tugas k6din$an pada j*arrn tols€but da alas
rpabiladflenmrs€bag€iCPNS Psm€ridah r€bupal€n Proboling€o.
2!t5
a, t2 ,t
rurx /puTfi tuu,rs xrrRBAr(
a€iPraD|(ai {r€xcAx ?rlrAx
l
t
II EkONOMT MAflAI€Mt1\
i -'E(NI(
D KOMPUTER OAN
Pf IlYANDANG DISAIIIIIA5
5.T PENO DIKAN LUAR BA5A
5.T PEND DIKAN IUAR BA5A
9D rr€G8fi! tlMAH(gM6ai
5DNECER sT!OGUDIGhUION
5D NEGERISUM6ERKEDAWI]NGI
SD NE6ERI TANDON9ENTUL JI
50 NE6EftIANIIINGRE]OI
5O NIGERI T^iIIIINGRUO II
5D NE6ERIIEMENGGUNGAN
SDNEGE TGAsANWEIANII
PEI{DIDI$II MTiASA DAN
'1
t2
PU9rcSMAs WONOMERTO
DOXTERGIGIAHU PERTAMA
a,t
S ITEI(NIK5IPIL
PENGTTOIAKEP(GqWA|AN