A.

KLASIFIKASI LOKAL ANESTESI

Lokal Anestesi menurut Flood P, Rathmell JP, Shafer S. (2015) diklasifikasikan
menjadi dua kategori umum sesuai dengan ikatan, yaitu ikatan golongan ester dan ikatan
golongan amida.
a. Golongan Ester :
1. Procaine
2. Chloroprocaine
3. Tetracaine
4. Cocaine
5. Benzocaine
b. Golongan Amida :
1. Lidocaine
2. Prilocaine
3. Mepivacaine
4. Bupivacaine
5. Levobupivacaine
6. Ropivacaine

B. FARMAKOKINETIK
Absorbsi
Menurut Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD (2013), absorpsi dari anestesi lokal
tergantung pada aliran darah, yang mana ditentukan dengan faktor – faktor berikut :
1. Tempat penyuntikan – Tingkat absorpsi sistemik sesuai dengan vaskularitas tempat
penyuntikan : intravena > tracheal > interkostal> caudal > paracervical > epidural >
pleksus brachialis > sciatic > subkutan.
2. Adanya vasokonstriktor – penambahan epinefrin menyebabkan vasokonstriksi pada
tempat pemasukan. Konsekuensi penurunan absorpsi meningkatkan uptake neuron,
menambah kualitas analgesia, memperpanjang lama kerja dan membatasi efek
samping toksis. Efek vasokonstriktor lebih jelas dengan obat kerja pendek. Contohnya,
penambahan epinefrin pada lidokain biasanya memperpanjang lama anestesi
sebanyak kira – kira 50%, tetapi epinefrin tidak punya efek yang signifikan ketika
ditambahkan ke bupivakain, yang lama kerjanya tergantung pada derajat tinggi dari
ikatan protein.
3. Obat anestesi lokal – obat anestesi local yang terikat kuat dengan jaringan lebih
lambat diabsorpsi (misalnya etidokain). Obat ini juga bervariasi dalam sediaan
vasodilator intrinsiknya.
Distribusi
Distribusi tergantung pada uptake organ, yang mana ditentukan oleh faktor – faktor
berikut :
1. Perfusi jaringan – Organ dengan tingkat perfusi yang tinggi (otak, paru, hati, ginjal dan
jantung) mempunyai uptake inisial yang cepat (fase alfa), yang diikuti dengan
redistribusi yang lebih lambat (fase beta) sampai jaringan dengan tingkat perfusi yang
sedang (otot dan usus),
2. Koefisien partisi jaringan/darah ikatan plasma protein yang kuat cenderung untuk
menahan anestesi dalam darah, sementara kelarutan lemak yang tinggi membantu
uptake oleh jaringan,
3. Massa jaringan – otot merupakan reservoir cadangan untuk obat anestesi lokal
karena massanya yang besar (Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD., 2013).

Anestesi lokal golongan amida lebih banyak didistribusikan di jaringan daripada

anestesi lokal golongan ester, karena ikatan kimiawi golongan ester lebih mudah rusak
dibandingkan ikatan kimiawi golongan amida sehingga golongan ester kurang stabil dalam
larutan dan tidak dapat disimpan lama (Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al, 2015).

Metabolisme dan Eliminasi

Jalur metabolisme untuk klerens anestesi lokal terutama ditentukan oleh hubungan
kimianya. Aminoester dihidrolisis oleh kolinesterase plasma dan aminoamides yang
dirubah oleh karboksilesterase dan enzim sitokrom P450. Penyakit hati yang parah dapat
memperlambat klerens anestesi local (Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al, 2015).
a. Golongan Ester
Anestesi lokal Ester menjalani hidrolisis oleh enzim cholinesterase, terutama dalam
plasma dan pada tingkat yang lebih rendah di hati. Metabolit yang dihasilkan tidak aktif
secara farmakologis, meskipun asam para-aminobenzoik mungkin merupakan antigen
yang bertanggung jawab untuk reaksi alergi. Pengecualian untuk hidrolisis anestesi
lokal ester dalam plasma adalah kokain, yang mengalami metabolisme yang signifikan
di hati. Aktivitas plasma cholinesterase dan laju hidrolisis anestesi lokal ester
diperlambat dengan adanya penyakit hati atau peningkatan konsentrasi nitrogen urea
darah (Flood P, Rathmell JP, Shafer S., 2015).
1. Prokain
Prokain dihidrolisis menjadi asam paraaminobenzoat, yang diekskresikan dalam
urin, dan dalam bentuk diethylaminoethanol, yang selanjutnya dimetabolisme.
Secara keseluruhan, < 50% prokain diekskresikan tidak berubah dalam urin.
Peningkatan konsentrasi asam paraaminobenzoat plasma tidak menghasilkan
gejala toksisitas sistemik.
2. Kloroprokain
Penambahan atom klor pada cincin benzena prokain untuk membentuk
kloroprokain meningkat 3,5 kali laju hidrolisis anestesi lokal oleh plasma
cholinesterase, dibandingkan dengan prokain. Metabolit kloroprokain yang tidak
aktif secara farmakologis adalah asam 2-chloroaminobenzoik dan 2-
diethylaminoethanol.
3. Tetrakain
Tetrakain mengalami hidrolisis oleh plasma cholinesterase, tetapi nilainya lebih
lambat daripada prokain.
4. Benzokain
Benzokain (ethyl aminobenzoate) adalah unik di antara anestesi lokal lainnta
secara klinis karena merupakan asam lemah (pKa 3.5), sehingga tersedia
terutama dalam bentuk nonionisasi pada pH fisiologis. Dengan demikian,
benzokain sangat cocok untuk anestesi topikal membran mukosa sebelum intubasi
trakea, endoskopi, ekokardiografi transesofagus, dan bronkoskopi. Onset anestesi
topikal cepat dan berlangsung 30 hingga 60 menit. Semprotan singkat benzokain
20% menghasilkan dosis yang disarankan 200 hingga 300 mg.
5. Kokain
Kokain dimetabolisme oleh plasma dan kolinesterase hati menjadi metabolit yang
larut dalam air dan diekskresikan dalam urin. Aktivitas plasma cholinesterase
berkurang pada ibu hamil, neonatus, orang tua, dan pasien dengan penyakit hati.
Kokain mungkin ada dalam urin selama 24 hingga 36 jam, tergantung pada rute
pemberian dan aktivitas cholinesterase.
b. Golongan amida
Anestesi lokal amida menjalani berbagai tingkat metabolisme oleh enzim
mikrosomal yang terutama terletak di hati. Prilokain mengalami metabolisme paling
cepat; lidokain dan mepivakain bersifat sementara; dan etidokain, bupivakain, dan
ropivakain menjalani metabolisme paling lambat di antara anestesi lokal amida.
Dibandingkan dengan anestesi lokal ester, metabolisme anestesi lokal amida lebih
kompleks dan lebih lambat (Flood P, Rathmell JP, Shafer S., 2015).
1. Lidocaine
Jalur metabolisme utama lidokain adalah dealkilasi oksidatif di hati menjadi
monoethylglycinexylidide diikuti oleh hidrolisis metabolit menjadi xylidide.
Monoethylglycinexylidide memiliki sekitar 80% Metabolit ini memiliki paruh waktu
eliminasi yang lama, yang menjelaskan kelebihannya dalam mengendalikan
disritmia jantung. Xylidide hanya memiliki sekitar 10% dari aktivitas antidisritmia
jantung dari lidokain. Pada manusia, sekitar 75% xylidide diekskresikan dalam urin
sebagai 4-hydroxy-2,6-dimethylaniline. Penyakit hati atau penurunan aliran darah
hati, yang mungkin terjadi selama anestesi, dapat menurunkan laju metabolisme
lidokain.
2. Prilocaine
Prilokain adalah anestesi lokal amida yang dimetabolisme menjadi orthotoluidine.
Orthotoluidine adalah senyawa pengoksidasi yang mampu mengubah hemoglobin
menjadi bentuk teroksidasi, methemoglobin, menghasilkan komplikasi yang
berpotensi mengancam kehidupan.
3. Mepivacaine
Mepivacaine memiliki sifat farmakologis yang mirip dengan lidokain, meskipun
durasi kerjanya mepivacaine agak lebih lama. Berbeda dengan lidokain,
mepivacaine tidak memiliki aktivitas vasodilator. Tidak dianjurkan mepivacaine
sebagai alternatif saat penambahan epinefrin ke larutan anestesi lokal.
4. Bupivacaine
Jalur metabolisme bupivakain termasuk hidroksilasi aromatik, N-dealkilasi,
hidrolisis amida, dan konjugasi. α1-Asam glikoprotein adalah pengikat protein
plasma yang paling penting dari bupivakain, dan konsentrasinya meningkat dalam
banyak situasi klinis, termasuk trauma pasca operasi.
5. Ropivacaine
 Ropivakain dimetabolisme menjadi 2,6-pipecoloxylidide dan 3-hydroxyropivakain
oleh enzim hati sitokrom P450. Pada pasien uremik, 2,6-pipecoloxylidide dapat
menumpuk dan menghasilkan efek toksik.
6. Dibucaine
Dibucaine adalah turunan kuinolin dengan ikatan amida dalam rantai penghubung
hidrokarbon. Anestesi lokal ini dimetabolisme di hati dan paling lambat dieliminasi
dari semua turunan amida. Dibucaine mampu menghambat aktivitas normal
butyrylcholinesterase (plasma cholinesterase) lebih banyak 70%, dibandingkan
dengan hanya sekitar 20% penghambatan dari aktivitas enzim atipikal. Plasma
atipikal akun kolinesterase untuk efek berkepanjangan dan toksisitas obat-obatan
seperti succinylcholine dan chloroprocaine yang dimetabolisme oleh enzim ini.
Ekskresi
Kelarutan dalam air yang rendah dari anestesi lokal biasanya menyebabkan
terbatasnya ekskresi ginjal dari obat menjadi kurang dari 5%. Metabolit yang dapat larut
dalam air dari anestesi lokal, seperti asam paraaminobenzoic yang dihasilkan dari
metabolisme anestesi lokal ester, diekskresikan dalam urin (Flood P, Rathmell JP, Shafer
S., 2015).
Berikut ini tabel perbandingan karakteristik klinis masing-masing jenis obat anestesi lokal
pada setiap golongannya :

Flood P, Rathmell JP, Shafer S. (2015)

(Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al, 2015).

C. FARMAKODINAMIK
Anestesi lokal memblokir arus Na+, sehingga mengurangi rangsangan jaringan saraf,
jantung atau sistem saraf pusat. Anestesi lokal mencegah transmisi impuls saraf (blokade
konduksi) dengan menghambat aliran ion natrium melalui saluran natrium ion-selektif
dalam membran saraf. Saluran natrium itu sendiri adalah reseptor spesifik untuk molekul
anestesi lokal. Kegagalan permeabilitas saluran ion natrium untuk meningkatkan
memperlambat laju depolarisasi sehingga potensi ambang tidak tercapai dan dengan
demikian potensi aksi tidak diperbanyak). Anestesi lokal tidak mengubah potensial
transmembran istirahat atau potensial ambang (Flood P, Rathmell JP, Shafer S., 2015).
- Kardiovaskuler
Secara umum, obat anestesi lokal mendepresi otomatisitas miokardium (fase IV
depolarisasi spontan) dan mengurangi durasi dari periode refraktif. Kontraktilitas
myocardium dan kecepatan konduksi didepresi pada konsentrasi yang lebih tinggi. Efek ini
dihasilkan dari perubahan membran otot jantung (misalnya blockade chanel natrium
jantung) dan penghambatan dari sistem saraf otonom. Injeksi Bupivakain intravaskular
yang tidak disengaja selama anestesi lokal dapat menyebabkan reaksi kardiotoksik berat,
hipotensi, atrioventrikuler blok dan disritmia seperti fibrilasi ventrikel. Bupivakain memblok
chanel natrium jantung dan merubah fungsi mitokondrial, ropivakain mempunyai indeks
terapi yang lebih besar daripada bupivakain (Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD,
2013).
Sistem kardiovaskular lebih tahan terhadap efek toksik dari konsentrasi plasma
tinggi anestesi lokal daripada CNS. Sebagai contoh, lidokain dalam konsentrasi plasma, 5
mg/mL tanpa efek jantung yang merugikan, hanya menghasilkan penurunan laju
depolarisasi. Namun demikian, konsentrasi lidokain plasma 5 hingga 10 mg/mL dapat
menghasilkan hipotensi berat (Flood P, Rathmell JP, Shafer S., 2015).
Reaksi kardiovaskuler oleh kokain tidak seperti obat anestesi lokal lainnya.
Adrenergik ujung saraf mengabsorpsi kembali norepinefrin setelah dilepaskan. Kokain
menghambat reuptake ini, karena itu memperkuat efek stimulasi adrenergik. Respon
kardiovaskuler terhadap kokain termasuk hipertensi dan ektopik ventrikuler (Butterworth
JF, Mackey DC, Wasnick JD, 2013).

- Sistem Respirasi
Lidokain mendepresi pusat hipoksik (respon ventilasi pada PaO2 yang rendah).
Apnea dapat terjadi akibat paralisis saraf frenikus dan interkostal atau depresi pusat
respirasi (Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD, 2013).

- Neurologi atau sistem saraf pusat

Anestesi lokal hanya sementara memblok fungsi saraf. Tapi, volume kloroprokain
yang besar tidak sengaja disuntikan pada ruang subarachnoid daripada epidural
menyebabkan defisit neurologic yang memanjang. Dosis lidokain 5 % dan tetrakain 0,5 %
mungkin menyebabkan neurotoksisitas (sindroma kauda equina). Hal ini mungkin karena
pengumpulan obat sekitar kauda equina, menghasilkan konsentrasi tinggi dan kerusakan
saraf (Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD, 2013).
 Ketika konsentrasi plasma terus meningkat, anestesi lokal dengan mudah melewati
sawar darah-otak dan menghasilkan pola perubahan SSP yang dapat diprediksi. Gelisah,
vertigo, tinitus, dan kesulitan dalam fokus terjadi pada awalnya. Peningkatan lebih lanjut
dalam konsentrasi SSP dari anestesi lokal menghasilkan bicara cadel dan otot berkedut.
Berkedut otot rangka sering kali pertama terbukti di wajah dan ekstremitas dan
menandakan dekatnya kejang toniklonik (Flood P, Rathmell JP, Shafer S., 2015).
Lidokain dan anestesi lokal amida lainnya dapat menyebabkan kantuk sebelum
timbulnya kejang. Kejang secara klasik diikuti oleh depresi SSP, yang mungkin disertai
dengan hipotensi dan apnea. Terjadinya kejang dapat mencerminkan penghambatan
depresi selektif neuron kortikal oleh anestesi lokal, meninggalkan jalur rangsang tanpa
hambatan. Penjelasan alternatif untuk kejang adalah inhibisi yang diinduksi oleh anestesi
lokal dari pelepasan neurotransmiter, terutama asam gaminobutyric (Flood P, Rathmell
JP, Shafer S., 2015).

D. ADJUVANT LOKAL ANESTESI

- Clonidine
Agonis α-2 clonidine memperpanjang kerja anestesi lokal sekitar 2 jam dengan variasi
yang luas dari beberpa studi. Mekanisme kerja dengan berikatan α-2 reseptor dan
memblok induksi hiperpolarisasi. Namun terdapat efek samping sistemik yaitu hipotensi,
bradikardia, dan sedasi, sehingga dosis clonidine yang digunakan 0,5 sampai 1 μg / kg
dari berat badan ideal (Miller RD et al, 2015).

- Dexmedetomidine
Telah digunakan sebagai adjuvan dalam pencampuran anestesi lokal untuk
memperpanjang efek anestesi lokal. Dalam metaanalisa baru baru ini, menunjukkan
peningkatan durasi blok motorik dan sensorik dan juga peningkatan durasi (Flood P,
Rathmell JP, Shafer S., 2015). Dexmedetomidine jauh lebih spesifik dari α-2 agonis, dan
dapat memperpanjang blok motorik dan sensorik dengan anestesi lokal lebih lama sekitar
4 jam. Mekanisme kerja mirip dengan clonidine (Miller RD et al, 2015).

- Epinephrine
Epinefrin (1:200.000 atau 5 μg/mL) dapat ditambahkan ke larutan anestesi lokal untuk
menghasilkan vasokonstriksi, yang membatasi penyerapan sistemik dan mempertahankan
konsentrasi obat di sekitar serabut saraf sehingga menambah durasi kerja anestesi lokal.
Penambahan epinefrin ke larutan lidokain atau mepivakain memperpanjang durasi
blokade konduksi dan mengurangi penyerapan sistemik anestesi lokal sebesar 20%
hingga 30% (Flood P, Rathmell JP, Shafer S., 2015).
Menurut Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al (2015), efek analgesik langsung dari
epinefrin juga dapat terjadi melalui interaksi dengan α 2- reseptor adrenergik di otak dan
sumsum tulang belakang. Dosis terkecil disarankan karena epinefrin yang dikombinasikan
dengan anestesi lokal mungkin memiliki efek toksik. Berikut adalah tabel efek
penambahan epinefrin pada anestesi lokal :

- Buprenorfin
Agonis reseptor μ-opiat parsial melalui mekanisme blokade reseptor κ- dan δ-opioid
ddan blockade kanal sodium. Blokade dengan anestesi lokal kerja lama sampai sekitar 6
jam tetapi dengan efek samping insiden mual dan muntah yang tinggi (Miller RD et al,
2015).

- Deksametason atau Steroid

Adjuvant paling efektif untuk memperpanjang durasi blok dengan efek samping,
mampu Memperpanjang durasi anestesi lokal kerja sedang selama 2 sampai 3 jam, dan
blok anestesi lokal kerja lama hingga 10 jam. Dosis yang bisa digunakan antara 4 dan 10
mg, mekanisme kerja deksametasone sebagai adjuvant masih belum jelas dan potensi
neurotoxic masih belum diteliti secara adekuat (Miller RD et al, 2015).
Suntikan glukokortikoid yang kuat telah banyak digunakan untuk pengobatan nyeri
punggung bawah kronis yang disebabkan oleh radikulopati. penambahan deksametason
ke dalam campuran memperpanjang blok konduksi setelah aplikasi saraf perifer.
Mekanisme kerja dikaitkan dengan potensi aktivitas glukokortikoid dan tampaknya
bergantung pada reseptor steroid. Dikombinasikan dengan anestesi lokal kerja menengah
hingga jangka panjang, deksametason memperpanjang durasi analgesia sekitar 50%
setelah pemberian supraklavikula (Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al, 2015).

- Magnesium
Juga menunjukkan hasil awal yang menjanjikan ketika dimasukkan ke dalam ruang
intratekal sebagai tambahan pada anestesi lokal dengan atau tanpa opioid (Flood P,
Rathmell JP, Shafer S., 2015).

- Opioid
Opioid memiliki beberapa mekanisme kerja analgesik sentral dan perifer. Pemberian
opioid spinal memberikan analgesia terutama dengan mengurangi nosisepsi serat-C.
Pemberian opioid bersama dengan anestesi lokal neuraksial sentral menghasilkan
analgesia sinergis. Studi klinis mendukung praktek administrasi bersama neuraksial
sentral anestesi lokal dan opioid untuk perpanjangan dan intensifikasi analgesia dan
anestesi (Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al, 2015).
 DAFTAR REFERENSI

1. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC, Ortega R, Sharar SR,
Holt NF. Clinical Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
2. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
5 th ed. New York: McGraw Hill; 2013.
3. Flood P, Rathmell JP, Shafer S. Stoelting’s Pharmacology and Physiology in
Anesthetic Practice. 5 th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
4. Miller RD, Cohen NH, erikson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL. Miller’s
Anaethesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Sauders; 2015.