Anda di halaman 1dari 9

LAMPIRAN: 02/PA/NON-PNS

SURAT PERNYATAAN
PEMILIHAN SPESIALISASI

Nama : Nurhayati, S.Pd.I


Tempat Tanggal Lahir : INHU, 18-09-1979
Pendidikan Terakhir : S1
No Induk Kependudukan : 1402105809790001 :
Bidang Tugas/Spesialisasi : Pengelolaan Zakat
Alamat : Desa Teluk Sungkai

Dengan ini menyatakan memilih spesialisasi:

1. Pemberantasan Buta Aksara Al-Quran


2. Keluarga Sakinah
3. Pengelolaan Zakat
4. Pemberdayaan Wakaf
5. Jaminan Halal
6. Kerukunan Umat Beragama
7. Radikalisme dan Aliran Sempalan
8. Penyalahgunaan Narkoba dan HIV/AIDS

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Penyuluh Agama Non PNS


Yang membuat pernyataan

( Nurhayati, S.Pd.I )

 Lingkari nomor spesialisasi


LAMPIRAN:03/PA/NON-PNS

SURAT KETERANGAN
KUNJUNGAN KEPADA TOKOH MASYARAKAT &
PEJABAT PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurhayati, S.Pd.I


Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS
Bidang Tugas/Spesialisasi : Pengelolaan Zakat
Alamat : Desa Teluk Sungkai Kecamatan Kuala Cenaku

Menyatakan Telah melaksanakan Kunjungan dalam rangka koordinasi penyuluhan


Agama Islam kepada Tokoh Masyarakat dan Pejabat Pemerintah, sebagai berikut :

1. N a m a : Agus Sarbini
Jabatan : Ketua LPTQ.
Hari/Tanggal : Jum’at, 07 Januari 2020
Materi Kunjungan : Silaturahmi

2. Nama : Subrantas
Jabatan : Ketua MT.
Hari/Tanggal : Jum’at, 17 Januari 2020
Materi Kunjungan : Silaturahmi

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuala Cenaku, 31 Januari 2020


Mengetahui : .
Kepala KUA Kecamatan Ketua Pokjaluh Penyuluh Agama Non PNS
Kecamatan Kuala Cenaku Yang Membuat Pernyataan

( Rahmadi, S.HI ) ( Abdul Basit, S.Ag ) ( Nurhayati, S.Pd.I )


NIP. 19790604 200901 1 012 NIP. 19730315 200901 1 009
LAMPIRAN: 04/PA/NON-PNS

SURAT PERNYATAAN
PEMBENTUKAN KELOMPOK BINAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Nurhayati, S.Pd.I
Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS
Bidang Tugas/Spesialisasi : Pengelolaan Zakat
Alamat : Desa Teluk Sungkai

Dengan ini menyatakan telah membentuk kelompok binaan sebagai berikut:

1. Nama Kelompok : MT. Al-Hidayah


Alamat : Desa Teluk Sungkai
Jumlah Anggota : 30

2. Nama Kelompok : MT. ……………………………………


Alamat : Desa Teluk Sungkai
Jumlah Anggota : 30

Demikian Surat Pernytaan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kuala Cenaku,…….. ........................2020

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Ketua Pokjaluh Penyuluh Agama Non PNS
Kecamatan Kuala Cenaku Kecamatan Kuala Cenaku Yang Membuat Pernyataan

( Rahmadi, S.HI ) ( Suwandi, S.Pd.I ) (Nurhayati, S.Pd.I )


NIP. 19790604 200901 1 012
RENCANA KERJA BULANAN
Bulan : Januari

Nama PAI Non PNS : Nurhayati, S.Pd.I


Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS
Bidang Tugas/Spesialisasi : Pengelolaan Zakat
Kecamatan : Kuala Cenaku
Kabupaten/Kota : Indragiri Hulu
Provinsi : Riau

No Nama Bentuk Topik Tujuan/Target Waktu


Kelompok Kegiatan Bahasan Pelaksanaan
Sasaran
1. MT. Al-Hidayah Ceramah Thaharah Jama’ah Jum’at, 07
Desa Teluk (bersuci) Memahami Januari 2020
Sungkai Tentang Jam 14.00-
Thaharah 15.00 WIB
(bersuci)

2. MT. Ceramah Thaharah Jama’ah Jum’at, 10


…………………. (bersuci) Memahami Januari 2020
Desa Teluk Tentang Jam 14.00-
Sungkai Thaharah 15.00 WIB
(bersuci)

3. MT. Al-Hidayah Ceramah Macam – Jama’ah Jum’at, 17


Desa Teluk Macam Air & Memahami Januari 2020
Sungkai pembagianya Tentang Jam 14.00-
(bersuci Macam – 15.00 WIB
Macam Air &
pembagianya
4. MT. Ceramah Macam – Jama’ah Jum’at, 24
…………………. Macam Air & Memahami Januari 2020
Desa Teluk pembagianya Tentang Jam 14.00-
Sungkai (bersuci) Macam – 15.00 WIB
Macam Air &
pembagianya

Rawa Sekip, 31 Januari 2020

Mengetahui, Ketua Pokjaluh/


Ka. KUA Kecamatan Penyuluh Fungsional PAI Non PNS

Rahmadi, S.HI Abdul Basit, S.Ag Nurhayati, S.Pd.I


NIP. 19790604 200901 1 012 NIP. 19730315 200901 1 009
LAMPIRAN :07/ PA/ NON- PNS

LAPORAN MINGGUAN PAI NON PNS


Minggu ke I bulan Januari Tahun 2020

Nama PAI Non PNS : NURHAYATI, S.Pd.I


No Induk Kependudukan : 1402105809790001
Bidang Tugas/Spesialisasi : Pengelolaan Zakat
Kecamatan : Kuala Cenaku
Kabupaten/Kota : Indragiri Hulu
Provinsi : Riau

No Hari & Nama Topik Materi Masalah Alternatif


Tanggal Kelompok Penyuluhan Yang Pemecahan
Penyuluhan Sasaran Ditemukan
1. Jum’at, 07 MT. Al-Hidayah Thaharah Belum Perlu
Januari Desa Teluk (bersuci) Banyak Pencerahan
2020 Sungkai Memahami
Jam 14.00-
15.00 WIB

Mengetahui, Ketua Pokjaluh/ Kuala Cenaku, 31 Januari 2020


Ka. KUA Kecamatan Penyuluh Fungsional PAI Non PNS

Rahmadi, S.HI Abdul Basit, S.Ag Nurhayati, S.Pd.I


NIP. 19790604 200901 1 012 NIP. 19730315 200901 1 009
LAMPIRAN :07/ PA/ NON- PNS

LAPORAN MINGGUAN PAI NON PNS


Minggu ke II bulan Januari Tahun 2020

Nama PAI Non PNS : NURHAYATI, S.Pd.I


No Induk Kependudukan : 1402105809790001
Bidang Tugas/Spesialisasi : Pengelolaan Zakat
Kecamatan : Kuala Cenaku
Kabupaten/Kota : Indragiri Hulu
Provinsi : Riau

No Hari & Nama Topik Materi Masalah Alternatif


Tanggal Kelompok Penyuluhan Yang Pemecahan
Penyuluhan Sasaran Ditemukan
1. Jum’at, 10 MT. Thaharah Belum Perlu
Januari ……………… (bersuci) Banyak Pencerahan
2020 ……………… Memahami
Jam 14.00- Desa Teluk
15.00 WIB Sungkai

Mengetahui, Ketua Pokjaluh/ Kuala Cenaku, 31 Januari 2020


Ka. KUA Kecamatan Penyuluh Fungsional PAI Non PNS

Rahmadi, S.HI Abdul Basit, S.Ag Nurhayati, S.Pd.I


NIP. 19790604 200901 1 012 NIP. 19730315 200901 1 009
LAMPIRAN :07/ PA/ NON- PNS

LAPORAN MINGGUAN PAI NON PNS


Minggu ke III bulan Januari Tahun 2020

Nama PAI Non PNS : NURHAYATI, S.Pd.I


No Induk Kependudukan : 1402105809790001
Bidang Tugas/Spesialisasi : Pengelolaan Zakat
Kecamatan : Kuala Cenaku
Kabupaten/Kota : Indragiri Hulu
Provinsi : Riau

No Hari & Nama Topik Materi Masalah Alternatif


Tanggal Kelompok Penyuluhan Yang Pemecahan
Penyuluhan Sasaran Ditemukan
1. Jum’at, 17 MT. Al-Hidayah Macam – Belum Perlu
Januari Desa Teluk Macam Air & Banyak Pencerahan
2020 Sungkai pembagianya( Memahami
Jam 14.00- bersuci
15.00 WIB

Mengetahui, Ketua Pokjaluh/ Kuala Cenaku, 31 Januari 2020


Ka. KUA Kecamatan Penyuluh Fungsional PAI Non PNS

Rahmadi, S.HI Abdul Basit, S.Ag Nurhayati,S.Pd.I


NIP. 19790604 200901 1 012 NIP. 19730315 200901 1 009
LAMPIRAN :07/ PA/ NON- PNS

LAPORAN MINGGUAN PAI NON PNS


Minggu ke IV bulan Januari Tahun 2020

Nama PAI Non PNS : NURHAYATI, S.Pd.I


No Induk Kependudukan : 1402105809790001
Bidang Tugas/Spesialisasi : Pengelolaan Zakat
Kecamatan : Kuala Cenaku
Kabupaten/Kota : Indragiri Hulu
Provinsi : Riau

No Hari & Nama Topik Materi Masalah Alternatif


Tanggal Kelompok Penyuluhan Yang Pemecahan
Penyuluhan Sasaran Ditemukan
1. Jum’at, 24 MT. Macam – Belum Perlu
Januari ……………….. Macam Air & Banyak Pencerahan
2020 Desa Teluk pembagianya( Memahami
Jam 14.00- Sungkai bersuci
15.00 WIB

Mengetahui, Ketua Pokjaluh/ Kuala Cenaku, 31 Januari 2020


Ka. KUA Kecamatan Penyuluh Fungsional PAI Non PNS

Rahmadi, S.HI Abdul Basit, S.Ag Nurhayati, S.Pd.I


NIP. 19790604 200901 1 012 NIP. 19730315 200901 1 009
LAMPIRAN :08 /PA/NON-PNS

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN AGAMA ISLAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAHMADI, S.HI


NIP : 19790604 200901 1 012
Pangkat/Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Kepala KUA Kecamatan
Alamat : Sungai Beringin Kecamatan Rengat

Menerangkan bahwa :

Nama : NURHAYATI, S.Pd.I


Jabatan : Penyuluh Agama Non PNS
Bidang Tugas/Spesialisasi : Pengelolaan Zakat
Wilayah Penugasan : Kecamatan Kuala Cenaku

Telah nyata melakukan kegiatan bimbingan dan Penyuluhan Agama Islam sesuai bidang
tugasnya sebanyak 4 kali pada bulan Januari tahun 2020

Demikian Surat Pernytaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Kantor Urusan Agama


Kecamatan Kuala Cenaku

RAHMADI, S.HI
NIP. 19790604 200901 1 012

Anda mungkin juga menyukai