Format Surat Pernyataan (diketik)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nomor Peserta Ujian CPNS :
Formasi Jabatan :
Kualifikasi Pendidikan :
Perguruan Tinggi :
Tanggal Lulus :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Sertifikat Pendidik (SERDIK) yang telah
saya unggah/upload pada saat pendaftaran melalui SSCASN BKN adalah asli dan sesuai dengan
kondisi yang sebenarnya, dengan data sebagai berikut :
Nomor Serdik :
NIM pada Serdik :
Tanggal Serdik :
Penyelenggara PPG :
Profesi Guru pada Serdik : Ketik Guru ...
Serdik diperoleh melalui jalur : ketik salah satu : PPG Prajabatan/ PPG Dalam
Jabatan/ PPG Mandiri/ Program SM-3T
NUPTK : jika belum memiliki NUPTK ketik : belum memiliki
karena ....(beri penjelasan)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
….........., ………………..............…
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp
6000,-

…………………………..