PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No.78 Kec.Cikancung Kabupaten Bandung
Telp : (022) 7948277 Kode Pos 40396

SURAT KELAHIRAN

Pada hari ini ………………………………… Tanggal …………………………………………

Jam………………………WIB

Telah lahir seorang anak yang ke ……………………..(……………………)

Jenis kelamin ………………………………………………………..

Dari Orang Tua :

Ayah : ……………………………………………………

Ibu : …………………………………………………..

Alamat :
……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Berat Badan : ……………………………. Gram

Panjang Badan : ………………………….. Cm

Ciluluk,
…………………..20………

Bidan yang menolong

(…………………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
PEMERINTAH
Jl. Raya KABUPATEN
Cijapati No.78 BANDUNG
Kec.Cikancung Kabupaten Bandung
Telp : (022) 7948277 Kode Pos 40396

SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

Nomor Rekam Medis : Alamat :

Nomor Kartu Peserta : Tanggal Lahir :

NIK : Umur :

Nama : Tanggal Pelayanan :

Jenis Kelamin : Jenis Pelayanan : RJTP/RITP/Promprev

Nomor HP : Golongan Darah :

Pemeriksaan

(Sesuai item pelayanan yang diberikan kepada peserta)

Pasien / keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan
biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang
tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Pasien/Keluarga

(Nama Jelas)

No Telp :