PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No.78 Kec.Cikancung
Kabupaten Bandung
Telp : (022) 7948277 Kode Pos 40396

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT

Nama pasien/ suami :
Tanggal Melahirkan :
Kepesertaan :
Alamat :
Penolong Persalinan :
Tindakan yang diberikan :
No Nama Obat Jumlah
1 Abocath
2 Infuset
3 RL
4 Dextrose 5%
5 NaCL
6 Pitogin Inject
7 Metergin Inject
8 Lidocain Inject
9 MgSO4 20%
10 MgSO4 20%
11 Umbilikal Klem
12 Oxigen
13 DC/Urine Bag
14 Gastrul
15 Nipedipine
16 Underpad
17 Amoxilin
18 Paracetamol
19 Fe
20 Vit. A
21 Vit.K
22 Salep Mata
23 Spuit 1cc
24 Spuit 3cc
25 Spuit 5 cc
26 Nama Obat
Lain-lain :
27 Cut Gut
28 BMHP
29 Sarung Tangan Steril
30 Under Pad
31
32
LEMBAR CEKLIS DOKUMEN PERSYARATAN LEMBAR CEKLIS DOKUMEN PERSYARATAN

PERSALINAN DENGAN BPJS DENGAN JAMPERSAL

N DOKUMEN CEKLIST
N DOKUMEN CEKLIST
o
o
1 SPP
1 SPP
2 FKPP
2 FKPP
3 KTP SUAMI
3 KTP SUAMI
4 KTP ISTRI
4 KTP ISTRI
5 BPJS ISTRI
5 BPJS ISTRI
6 SURAT NIKAH
6 SURAT NIKAH
7 KK
7 KK
8 LEMBAR
8 LEMBAR
PERSETUJUAN
PERSETUJUAN
9 LEMBAR
9 LEMBAR
PELAYANAN
PELAYANAN
10 FC BIODATA
10 FC BIODATA
BUKU KIA HAL Viii
BUKU KIA HAL Viii
11 FC BUKU KIA HAL
11 FC BUKU KIA HAL
20-23
20-23
(PEMERIKSAAN)
(PEMERIKSAAN)
12 FC BUKU KIA HAL
12 FC BUKU KIA HAL
24-25 (BBL DAN
24-25 (BBL DAN
NIFAS)
NIFAS)
13 FC BUKU KIA HAL
13 FC BUKU KIA HAL
26-27 (NIFAS)
26-27 (NIFAS)
14 SURAT KET LAHIR
14 SURAT KET LAHIR
BUKU KIA
BUKU KIA
15 FC CAP KAKI
15 FC CAP KAKI
16 BUKU KIA HAL 37
16 BUKU KIA HAL 37
(BBL)
(BBL)
17 PARTOGRAF
17 PARTOGRAF
18 SURAT KET LAHIR
18 SURAT KET LAHIR
DARI PKM
DARI PKM
19 KARTU BAYI
19 KARTU BAYI
20 CAP/ STEMPEL
20 CAP/ STEMPEL
KAKI BAYI
KAKI BAYI
21 FOTO SAAT
PELAYANAN
22 STATUS PASIEN