PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No.78 Kec.Cikancung Kabupaten Bandung
Telp : (022) 7948277 Kode Pos 40396

Nama : Jenis Pembiayaan

NO RM : Umum
RESUME MEDIS
Umur : JKN

Alamat : Lainnya

RESUME AWAL MASUK

Tanggal Masuk ……………../…………../20……….., Jam : ……………….WIB

…………………………………………………………………………………………………
Anamnesis …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Radiologi :
Diagnostik
Lainnya :

Diagnosis Medis

Tindakan

Terapi yang di berikan

RESUME KELUAR PASIEN

Tanggal Keluar ……………../…………../20……….., Jam : ……………….WIB

Cara Keluar Diperbolehkan Pulang Rujuk Ke : …………………………….

Atas Permintaan Sendiri Meninggal

Diagnosis Sekunder

Terapi/pengobatan di
rumah
Edukasi yang telah di
berikan
Tanggal Kontrol

Hasil Pemeriksaan Yang

Dibawakan

Bandung, ………………………….20……………..