LAPORAN KASUS KEPERAWATAN JIWA PSIKOSOSIAL

TN. J DENGAN DIAGNOSA HDR

DI SEDATI SIDOARJO

DISUSUN OLEH :

1. ADE SAPUTRI (203003)

2. DEWI AYU ISTIQOMAH (2030023)
3. IVONNEROSE NUR AZIZAH (2030055)
4. NUR KHAIRIYAH (2030083)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANGTUAH SURABAYA
2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
MASALAH PSIKOSOSIAL

INFORMASI UMUM
Inisial Klien : Tn. J
Usia : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Suku : Jawa
Bahasa Dominan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Pengumpul Botol Bekas
Alamat : Sedati - Sidoarjo
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Ruang Rawat :
Nomor Rekam Medik :
Diagnosa Medis :
Riwayat Alergi : Tidak ada riwayat alergi
Diet :

KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan pernah ada niatan untuk menikah tetapi tidak mempunyai biaya modal untuk
nikah di tahun 2009. Namun klien akhir akhir ini bingung dan malu karena belum menikah. Pasien
juga takut dengan kondisinya sekarang.

PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOR

FISIK
Berat Badan : 48 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Tanda tanda vital : 120/80 mmHg

Riwayat Pengobatan Fisik : Klien mengatakan perutnya terasa sakit, Mencret selama 5 kali
sehari dan badan lemas
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/ visum/ dll
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
TINGKAT ANSIETAS
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan check list perilaku yag ditampilkan oleh klien)
Ringan Sedang Berat Panik
Perilaku √ Perilaku √
Tenang √ Menarik Diri √
Ramah √ Binggung √
Pasif Disorientasi
Waspasa Ketakutan √
Merasa Hiperventilasi
membenarkan
lingkungan
Kooperatif √ Halusinasi/delusi
Gangguan Depersonalisasi
perhatian
Gelisah √ Obsesi
Sulit berkonsentrasi Kompulsi
Waspada Keluhan somatik
berlebihan
Tremor Hiperaktivitas
Bicara cepat Lainnya :

Masalah Keperawatan
Ansietas Ringan.

KELUARGA
Genogram
X X Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Tinggal serumah

: Pasien
Tipe Keluarga
Singel parent family
Pengambilan Keputusan
Saudara Kandung (Adek)
Hubungan Klien Dengan Kepala Keluarga
Orang Tua Meninggal
Kebiasaan Yang Dilakukan Bersama Keluarga
Berkumpul bersama keluarga
Kegiatan Yang Dilakukan Keluarga Dalam Masyarakat
Keluarga Tn. J sendiri tidak pernah mengikuti kegiatan di kampungnya.
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
RIWAYAT SOSIAL
Pola Sosial
Teman / Orang Terdekat
Tn. J mengatakan teman terdekat selama ini adalah ibunya
Peran serta dalam Kelompok
Tn. J mengatakan terkadang mengikuti kerja bakti di kampungnya
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tn. J mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan orang lain
Obat Obatan Yang dikonsumsi
Adakah Obat Herbal / Obat lain yang dikonsumsi diluar resep
Tn. J mengatakan sering mengkonsumsi Obat Enstrostop
Obat Obatan Yang dikonsumsi klien saat ini
Tn.J mengatakan obat yang dikonsumsi saat ini adalah enstrostop

Apakah Klien Menggunakan Obat Obatan dan Alkohol untuk mengatasi masalahnya
Tn. J mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan alcohol disaat ada
masalah

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
STATUS MENTAL DAN EMOSI
Penampilan
1. Cacat Fisik
Tn. J tidak mempunyai cacat fisik di tubuhnya
2. Kontak Mata
Ada, Jelaskan Tn. J berbicara dengan melihat perawat
3. Pakaian
Tn.J tampak Rapi dan bersih
4. Perawatan Diri
Jelaskan Tn.J mengatakan mandi 2x sehari dan keramas 3x seminggu.
Masalah Keperawatan
Harga diri rendah

Tingkah Laku
Tingkah Laku √ Jelaskan
Resah √ Tn. J tampak diam dan
merenung
Agitasi √ Tn. J tampak mengaitkan
jari-jari satu sama lain dan
mengusap-usap tangan
Letargi
Sikap
Ekspresi Wajah √ Tn.J tampak gelisah
Lain Lain
Masalah Keperawatan : Ansietas

Pola Komunikasi
Pola Komunikasi √ Pola Komunikasi √
Jelas √ Aphasia
Koheren √ Perseverasi
Bicara Kotor Rumination
Inkoheren Tangensial
Neologisme Banyak
Bicara/dominan
Asosiasi Longgar Bicara Lambat
Flight Of ideas Sukar Berbicara :
Lainnya :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 Mood dan Afek
Perilaku √ Jelaskan
Senang
Sedih √ Tn. J tampak sedih ketika
mengingat akan masalahnya.
Patah Hati
Putus Asa
Gembira
Euforia
Curiga
Lesu √ Tn. J tampak suntuk dan
pasrah.
Marah/Bermusuhan
Lain Lain

Masalah Keperawatan: Harga diri rendah

Proses Pikir
Perilaku √
Jelas √
Logis √
Mudah diikuti √
Relevan √
Binggung
Bloking
Delusi
Arus Cepat
Asosiasi Lambat
Curiga
Memori Jangka Pendek Hilang : Utuh :
Memori Jangka Panjang Hilang : Utuh :
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
Persepsi
Perilaku √ Jelaskan
Halusinasi -
Ilusi -
Depersonalisasi -
Derealisasi -

Halusinasi √ Jelaskan
Pendengaran -
Penglihatan -
Perabaan -
Pengecapan -
Penghidu -
Lain Lain -
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
Kognitif
1. Orientasi Realita
Waktu ; Tn. J dapat mengenali waktu, Tn. J dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan
tahun dengan benar
Tempat : Tn. J dapat menyebutkan alamat rumahnya dengan lengkap dan benar
Orang : Tn. J dapat mengenali dan menyebutkan nama anggota keluarganya dengan baik
Situasi : Tn. J dapat beradaptasi dengan situasi dan kondiri di dalam rumah maupun diluar
rumah (di kondisi lingkungan masyarakat)

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan

2. Memori
Gangguan √ Jelaskan
Gangguan daya ingat -
jangka panjang
Gangguan daya ingat -
jangka pendek
Gangguan daya ingat saat -
ini
Paramnesia -
Hipermnesia -
Amnesia -

Maslah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Tingkatan √ Jelaskan
Mudah beralih -
Tidak mampu -
berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung -
sederhana

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Ide Ide Bunuh Diri

Ide ide merusak diri sendiri / orang lain
Tidak ada, Tn. J mengatakan tidak ada pemikiran untuk merusak diri dan orang lain.

Kultural dan spiritual

Agama Yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaanya?
2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya setelah
mengalami kekerasan atau penganiayaan?
3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu?
Jelaskan 1, 2, 3
1. Tn. J mengatakan dirinya sholat 5 waktu dan membaca Al-Qur’an
2. Tn. J mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan dan penganiayaan sehingga tidak ada
gangguan dalam melaksanakan kegiatan spiritualnya
3. Tn. J mengatakan ketika merasakan gelisah karena takut melaksanakan sholat dan istigfar

Budaya Yang diikuti

Apakah Ada budaya yang memepengaruhi terjadinya masalah?
Tn.J mengatakan tidak memiliki pantangan atau kewajiban terhadap jenis makanan yang
dikonsumsi.
Tingkat perkembangan saat ini
Tn. J berusia 48 tahun , sehingga dapat disebut Dewasa Madya
Masalah Kepearawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan
 Pohon Masalah

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Gangguan Konsep Diri ; HDR

Ansietas
ANALISA DATA
Data Interprestasi Masalah
No.
(Sign Koping Individu Tidak Efektif
/ Symptom) (Etiologi) (Problem)
DS : klien mengatakan
memiliki riwayat akan
menikah tetapi klien
jugaa takut dengan
kondisinya saat ini.

DO : Ancaman Terhadap Konsep

1. Ansietas
- Tn.J tampak diam dan Diri
merenung
- Tn.J tampak mengaitkan
jari-jari satu sama lain
dan mengusap-usap
tangan
- Tn. J tampak gelisah
DS : Klien mengatakan
malu jika suatu saat klien
menikah tetapi memiliki
uang banyak

DO : Kurangnya pengakuan dari

2. Harga diri rendah situasional
- Tn. J tampak sedih oranglain
ketika mengingat akan
masalahnya.
- Tn.J tampak suntuk dan
pasrah.

I. PRIORITAS MASALAH
1. Dx ansietas b/d Ancaman Terhadap Konsep Diri
2. Dx harga diri rendah situasional b/d kurangnya pengakuan oranglain.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN HARGA DIRI RENDAH

Nama Klien : Tn. J DX Medis : …………………..

RM No. : ……………………
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Dx ansietas b/d Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tanda-tanda ansietas (verbal dan 1. Mengetahui kondisi klien saat ini
Ancaman keperawatan selama 3 x non verbal)
Terhadap kunjungan rumah 2. Ciptakan suasana yang terapeutik untuk 2. Membangun hubungan saling
Konsep Diri diharapkan ansietas klien menumbuhkan kepercayaan percaya antara klien dengan perawat
berkurang dengan kriteria 3. Dengarkan keluhan klien dengan penuh 3. Menghargai dan berempati terhadap
hasil: perhatian yang klien lakukan
4. Gunakan pendekatan yang tenang dan 4. Meningkatkan hubungan saling
1. Gelisah klien
meyakinkan percaya
berkurang
5. Edukasi mengenai penyakit (kanker
2. Klien tidak tampak
payudara) 5. Membantu klien dalam mengenal
merenung
6. Ajarkan klien menggunakan terapi tarik masalah kesehatan yang dialami
3. Klien melakukan
nafas dalam 6. Mengurangi tingkat ansietas klien
kontak mata ketika
berkomunikasi

2. Dx harga diri Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi pemahaman proses penyakit 1. Mengukur tingkat kemampuan klien
rendah keperawatan selama 3 x dalam mengenal masalah kesehatan
situasional b/d kunjungan rumah 2. Gunakan pendekatan yang tenang dan 2. Meningkatakan hubungan saling
kurangnya diharapkan harga diri meyakinkan percaya
pengakuan klien meningkat dengan 3. Fasilitasi dalam memperoleh informasi 3. Meningkatkan pengetahuan pasien
oranglain kriteria hasil: yang dibutuhkan seperti memberikan dalam mengenal masalah kesehatan
leaflet
1. Klien tidak tampak
4. Motivasi klien terlibat dalam kegiatan 4. Mengalihkan kondisi klien saat ini
sedih
sosial seperti karang taruna dengan kegiatan yang positif
2. Klien tidak tampak
5. Anjurkan penggunaan sumber spiritual
suntuk
(beribadah) 5. Mendekatkan diri kepada Allah
3. Klien melakukan
SWT dan meningkatkan
kontak mata ketika
kepercayaan diri
berkomunikasi
4. Perasaan malu
menurun
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TN. J RM No.:

No Hari & Tanggal
Implementasi Evaluasi TTD
. Pukul
1,2 29 Oktober 2020-
10-30
$
Melakukan pengkajian dengan DX : ANSIETAS
kunjungan rumah.
1,2 S: Klien mengatakan memiliki riwayat pernah ada niatan untuk menikah tetapi
Membina hubungan saling tidak mempunyai biaya modal untuk nikah
percaya dengan klien dan
O:
2 keluarga.
i. Klien tampak diam dan merenung ketika selesai bercerita
Mengidentifikasi pemahaman
ii. Klien tampak mengaitkan jari jari satu sama lain
klien tentang penyakit yang
iii. Klien tampak gelisah
dideritanya.
1,2 A: Masalah belum teratasi
Mendengarkan keluhan yang
dirasakan klien dan melakukan P : intervensi di lanjutkan no. 1,4,5,6
pengamatan dengan tanda-tanda
DX: HDR
ansietas pada klien.
2 S: klien mengatakan jika klien merasa malu jika suatu saat menikah.
Memotivasi klien agar mau
melakukan kegitan sosial, O:
seperti kartar atau pengajian
iv. Klien tampak sedih ketika bercerita akan masalahnya
pengajian.
v. Klien tampak suntuk dan pasrah
A: Masalah belum teratasi

30 Oktober 2020 P : intervensi dilanjutkan 3,4,5

1,2 Melakukan kunjungan rumah DX : ANSIETAS
hari ke 2
S:
Membina hubungan saling
1,2 vi. Klien mengatakan terimakasih sudah diberi tau saya akan
percaya kepada klien,
berobat kembali dan do’a kan saya baik baik saja.
Mengkaji apa yang dirasakan vii. Klien mengatakan iya saya akan banyak berdzikir
1,2 klien hari ini
O:
Memberikan edukasi kepada
viii. Klien tampak lebih tegar
klien tentang penyakit yang
1,2 ix. Klien tampak sudah mengetahui cara mengatasi
diderita klien dengan
ansietasnya
menggunakan media leaflet.
A: masalah teratasi sebagian
1 Mengajarkan teknik relaksasi
tarik nafas dalam dan P : intervensi lanjut 1,3
melakukan istighfar ketika
dalam kegelisahan. DX : HDR

1 Memotivasi klien agar tetap S: klien mengatakan masih merasa masih sedikit malu tetapi akan mencoba untuk
mengikuti kegiatan sosial. percaya diri dan lebih tegar

Memotivasi klien agar lebih O: klien tampak mulai menerima kenyataan dan tampak mulai mencoba untuk
1 mendekatkan diri kepada Tuhan mengikuti pengajian pengajian atau kegiatan sosial yang bermanfaat.
seperti dzikir setiap saat agar A: masalah teratasi sebagian
klien tidak melamun
P : intervensi lanjut 1,3,4
Memotivasi klien untuk
1,2 melakukan pengobatan.

31 Oktober 2020
1,2 Melakukan pengkajian
kunjungan rumah hari ke 3
Dx : ANSIETAS
1,2 Membina hubungan saling
S: Klien mengatakan jika menerima cobaan yang diberikan oleh Allah dan akan
percaya
ikhtiar dalam pengobatan
Menanyakan perasaan yang
1 O: klien tampak dapat mengatasi kegelisahan, tampak sudah tenang
dirasakan klien sekaligus
mengkaji respon ansietas A: masalah teratasi
1,2 Mendengarkan keluhan yang P : intervensi di hentikan
dirasakan klien

2 Memotivasi klien dalam

menangani penyakit yang Dx: HDR
dideritanya. S: keluarga klien mengatakan jika klien sudah mulai mau untuk melakukan
kegiatan sosial seperti kemarin melakukan pengajian.
O: pasien tampak sudah tidak bersedih, kesedihan klien klien alihkan di kegiatan
sosial .
A: masalah teratasi
P : intervensi dihentikan .
DOKUMENTASI