PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

KECAMATAN MANDIRANCAN
KEPALA DESA CIREA
Jln. Raya Cirea-Mandirancan Kode Pos 45558

SURAT ANDON KAWIN

Nomor : 474.2/ / /Pemdes/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Penjabat Kepala Desa Cirea Kecamatan Mandirancan Kabupaten
Kuningan memberikan keterangan kepada :

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Warganegara :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Keperluan :
Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Warganegara :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat diketahui seperlunya dan digunakan sebagaimana
mestinya.

Cirea…………………………..2016
Pemohon
Penjabat Kepala Desa Cirea

H.EKA MULYAWAN,SE
………………………………………….
NIP.196603052007011034

Keterangan :

Dilengkapi surat keterangan belum pernah menikah