FORM-POR.

1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas / : SINGGANI
Kabupaten : KOTA PALU Bulan : JANUARI 2020
Provinsi : SULAWESI TENGAH

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

TN. JONATAN 19 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN 2X1

b. GRAFED 3X1
30 1 1
c. PARACETAMOL 500 3X1

AN. ABAYA 2 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL 3X1

b. CTM
2 1 c. B COMP

AN. TRI WAHYUNINGTIAS 1 BLN 3 0 TIDAK a. PCT SYRUP 3X1/2

b. CTM 3X1
3 1
c. AMBROXOL

AN. AKBAR 12 THN 4 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500 3x1

b. ACETYLSISTEIN 3x1
4 1
c. CTM 3x1
d. MP 3x1
AN. IKHTIAR 1.6 THN 4 1 YA a. CEFADROXIL SYR 2x1
b. CTM 3x1
5 1
c. DEXA
d. AMBROXOL
TN. M. AKBAR 16 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN 3x1
b. CTM 3x1
6 1
c. VIT C 1x1

NY. UMI KALSUM 73 THN 2 0 TIDAK a. AMBROXOL 3x1

b. MP 3x1
7 1

TN. MANSYUR 42 THN 2 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN 3x1

b. MP 3x1
8 1

NY. ASSENG 63 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL 3x1

b. DEXA 3x1
9 1 c. SALBUTAMOL 3x1
d. B COMP 1x1

TN. USMAN 66 THN 4 1 YA a. AMBROXOL 3x1

b. MP 3x1
10 1
c. GRAFED 2x1
d. CEFADROXIL 2X1
AN. VITA 7 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL 3x1
b. VIT C 1x1
11 1
c. CTM

AN. NAURA 1.8 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. VIT C
12 1
c. CTM
d. B COMP
AN. HENDRY 6.11 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. PARACETAMOL 500
13 1
c. MP
d. VIT C
 AN. ANABELA 17 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. VIT C
14 1
c. CTM

AN. ALVARO 4.6 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. VIT C
15 1
c. CTM
d. B COMP
AN. DAVE 1.8 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. VIT C
16 1
c. CTM
d. MP
AN. EBILA 3.7 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. VIT C
17 1
c. CTM
d. MP
AN. ALISYAH 5.5 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. VIT C
18 1 c. CTM

AN. AHMAD AL FAKIH 2.2 THN 5 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. VIT C
19 1 c. CTM
d. MP
e. PCT SYRUP
TN. DEDI 37 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500
b. GRAFED
2 20 1
c. AMBROXOL

AN. FAKY 4 THN 3 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. AMBROXOL SYR
21 1
c. DEXA

TN. DAIS 57 THN 2 0 TIDAK a. GRAFED

b. DEXA
22 1

AN. HUMAIRAH 30 THN 3 0 TIDAK a. DEXA

b. CTM
23 1
c. B COMP

AN. NADIA 6 THN 2 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. DEXA
24 1

AN. AMIRA 6.11 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. VIT C
25 1
c. CTM
d. B COMP
TN. ABD HALIK 66 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN
b. DEXA
26 1
c. B COMP

NN. NURYASMIN 19 THN 4 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

T b. GRAFED
27 1
c. VIT C
d. MP
AN. AIKAL 6 BLN 5 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. VIT C
28 1 c. CTM
d. MP
e. PCT SYRUP
BY. NAIRA 9 BLN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

29 1
 b. DEXA
29 1
c. VIT C

AN. MEHRUNNISA 11 BLN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. VIT C
3 30 1
c. CTM
d. B COMP
31 1 AN. JHUEL CHRIST 1.1 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. VIT C
c. CTM
d. B COMP
AN. GRACIA 3.4 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. VIT C
32 1
c. CTM
d. MP
AN. ALTAF 6 THN 5 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. VIT C
33 1 c. CTM
d. MP
e. PCT SYRUP
AN. YASMIN 5 BLN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. VIT C
34 1
c. CTM
d. B COMP
AN. KHANZA 8 BLN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. VIT C
35 1
c. CTM
d. B COMP
1 AN. AUDRI 3 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. VIT C
36
c. CTM
d. B COMP
TN. JASRIL 53 THN 3 0 TIDAK a. CTM
b. MP
37 1
c. AMBROXOL

TN. THOMAS 65 THN 2 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. CTM
38 1

AN. AL-GIFARI 2.7 THN 5 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. VIT C
39 1 c. CTM
d. MP
e. PCT SYRUP
AN. FATUR 9 BLN 4 0 TIDAK a. VIT C
b. CTM
40 1
c. B COMP
d. PCT SYR
AN. MOH ALFATIH 1.8 THN 5 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. VIT C
41 1 c. CTM
d. B COMP
e. PCT SYRUP
NY. JETTY 50 THN 2 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. B COMP
42 1

TN. HENGKY 64 THN 2 0 TIDAK a. DEXA

b. GRAFED
43 1

AN. KIFLI 8 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

b. CTM
44 1
 44 1
c. DEXA

NY. ENDANG 26 THN 4 1 YA a. CEFADROXIL

b. PARACETAMOL 500
4 45 1
c. AMBROXOL
d. GRAFED
46 1 TN. MULYADI 40 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500
b. GRAFED
c. AMBROXOL

TN. ABD RAHMAN 54 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. MP
47 1
c. IBUPROFEN

AN. AFIZA 2.5 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. VIT C
48 1
c. CTM
d. MP
AN. MUH AIDIL 11 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. MP
49 1
c. VIT C

AN. REIN E 9 BLN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. VIT C
50 1
c. SALBUTAMOL
d. MP
TN. GERALD 51 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500
b. ACETYLSISTEIN
51 1
c. GRAFED

TN. AGUNG 26 THN 4 1 YA a. ACETYLSISTEIN

b. LORATADIN
6 52 1
c. CEFADROXIL
d. DEXA
1 NY. RAHMAWATI 35 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. LORATADIN
53
c. B COMP

NN. EKA SRI NINGSIH 28 THN 4 0 TIDAK a. GRAFED

b. AMBROXOL
54 1
c. PARACETAMOL 500
d. RANITIDIN
NY. YANET 27 THN 2 0 TIDAK a. GRAFED
b. ACETYLSISTEIN
55 1

AN. HANUM 8 THN 5 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. AMBROXOL SYR
56 1 c. DOMPERIDON
d. CTM
e. VIT C
NY. ALCE 38 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. MP
57 1
c. ASAM MEFENAMAT

BY. AL FATIH 8 BLN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. CTM
7 58 1
c. DEXA
d. PARACETAMOL 500
TN. ABD MANAN 43 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500
b. GRAFED
59 1
c. MP

60 1 TN. REZKI 27 THN 2 0 TIDAK a. GRAFED

b. DEXA
 61 AN. AL FATTIR 2 THN 2 0 TIDAK a. PCT SYRUP
b. CAVIPLEX SYR
1

NY. SUSTYAWATI 28 THN 2 0 TIDAK a. CTM

b. B COMP
62 1

AN. FELISITA 4 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. IBUPROFEN
63 1
c. DEXA

TN. EMIL SALIM 42 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. VASTRAL
64 1
c. CTM

TN. RIAN CHAIRIL 27 THN 3 0 TIDAK a. GRAFED

b. AMBROXOL
8 65 1
c. MP

66 NY. RACHMA 24 THN 3 0 TIDAK a. GRAFED

b. MP
1
c. B COMP

TN. RANDI 31 THN 2 0 TIDAK a. GRAFED

b. PARACETAMOL 500
67 1

68 1 TN. ILAN HARIYONO 28 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

b. B COMP
c. DEXA

AN. CHRISTIAN 10 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. MP
69 1
c. VIT C

TN. AGUS MANTALI 33 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. CTM
70 1
c. MP

NY. DEWI SARTIKA 37 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. GRAFED
71 1
c. MP

NY. RUHAENA 39 THN 3 0 TIDAK a. GRAFED

b. MP
72 1
c. OMEPRAZOLE

NY. SILVA 37 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. DEXA
73 1
c. PARACETAMOL 500
d. OMEPRAZOLE
TN. MOH ZIKRULLAH 27 THN 3 0 TIDAK a. GRAFED
b. PARACETAMOL 500
74 1
c. MP

AN. MICHAEL 15 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. MP
9 75 1
c. GRAFED
d. PARACETAMOL 500
1 TN. ASHAR SALIM 61 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN
b. CTM
76
 76
c. VIT C

77 1 TN. EKO HADI 40 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

b. ACETYLSISTEIN
c. VIT C

TN. DIRGA 20 THN 3 0 TIDAK a. GRAFED

b. ACETYLSISTEIN
78 1
c. VIT C

NY. NADIRA 26 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

b. B COMP
10 79 1
c. TABLET TAMBAH DARAH

TN. EFENDI 51 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. CTM
80 1
c. VIT C

NY. NIA 31 THN 4 0 TIDAK a. GRAFED

b. ACETYLSISTEIN
81 1
c. MP
d. PARACETAMOL 500
TN. KHARIS 31 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. MP
82 1
c. PARACETAMOL 500

AN. ALFREZA 4 THN 5 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. CTM
11 83 1 c. DEXA
d. B COMP
e. PCT SYRUP
84 1 AN. ANDALISA 8 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. CTM
c. DEXA

1 NY. JULIA 57 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. MP
85
c. CTM

AN. RIZKA 10 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. MP
12 86 1
c. CTM

87 AN. MOH RYAN 5 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. DEXA
1
c. CTM
d. B COMP
TN. ILHAM 58 THN 3 0 TIDAK a. GRAFED
b. RANITIDIN
88 1
c. ACETYLSISTEIN

AN. AFIKA 3.11 THN 4 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. DEXA
89 1
c. CTM
d. VIT C
AN. GLORIA 2.1 THN 3 0 TIDAK a. DEXA
b. CTM
90 1
c. B COMP

NY. RISMAYANTI 34 THN 3 0 TIDAK a. GRAFED

b. MP
91 1
c. B COMP

NY. IRMAYANTI 27 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. MP
92 1
 92 1
c. B COMP

TN. ALIMIN 44 THN 3 1 YA a. AMBROXOL

b. PARACETAMOL 500
93 1
c. CEFADROXIL

AN. NURUL 14 THN 3 1 YA a. PARACETAMOL 500

b. CEFADROXIL
94 1
c. ACETYLSISTEIN

NN. EKA PUTRI 22 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. VIT C
95 1
c. CTM

NY. YUNITA 36 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. GRAFED
96 1
c. VIT C

NY. FITRIYANTI 38 THN 4 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. GRAFED
97 1
c. PARACETAMOL 500
d. VIT C
BY. NAISYA 9 BLN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. VIT C
98 1
c. PCT SYR

TN. RANSIT 40 THN 3 0 TIDAK a. GRAFED

b. PARACETAMOL 500
99 1
c. AMBROXOL

AN. MOH BAGUS 7 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

b. DEXA
100 1
c. CTM

TN. SIPON 3 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

b. GRAFED
101 1
c. MP

TN. FITO 17 THN 4 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

b. GRAFED
14 102 1
c. AMBROXOL
d. MP
103 1 AN. LUNA 10 THN 2 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500
b. AMBROXOL

104 1 AN. MUH ATHAR 11 BLN 3 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. AMBROXOL
c. VIT C

105 1 TN. AHMAD ALBAR 35 THN 2 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. B COMP

NY. YUSTIN 24 THN 1 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

106 1

AN. ALEXANDRA 2.3 THN 3 0 TIDAK a. CTM

b. DEXA
107 1
c. B COMP

AN. ZAHIRA 8 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. DEXA
108 1
c. CTM
 108 1

NN. UHRAWI 29 THN 4 1 YA a. PARACETAMOL 500

b. AMOXICILIN 500
109 1
c. AMBROXOL
d. VIT C
AN. MOH IZAZ 5.4 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. DEXA
110 1
c. CTM
d. VIT C
AN. ALEXI 1.8 THN 3 0 TIDAK a. DEXA
b. CTM
111 1
c. VIT C

NY. HALIMAH MONO 64 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. PARACETAMOL 500
112 1
c. DEXA

AN. RIAN 9 THN 4 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

b. MP
113 1
c. CTM
d. AMBROXOL
AN. AQILA 8 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. DEXA
114 1
c. B COMP

TN. ANDI AKBAR 28 THN 4 1 YA a. PARACETAMOL 500

b. AMBROXOL
115 1
c. CEFADROXIL
d. VIT C
AN. RADITYA 1.8 THN 4 0 TIDAK a. PCT SYRUP
b. DEXA
116 1 c. VIT C
d. CTM

AN. KENZIE 2.4 THN 5 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. DEXA
117 1 c. CTM
d. VIT C
e. PCT SYRUP
NY. ROSMAWATI 39 THN 4 1 YA a. PARACETAMOL 500
b. AMBROXOL
118 1
c. VIT C
d. CEFADROXIL
TN. ADITYA WIRATMOJO 29 THN 4 1 YA a. ASAM MEFENAMAT
b. AMOXICILIN 500
15 119 1
c. DEXA
d. B COMP
120 1 AN. RAEL 2.3 THN 2 0 TIDAK a. PCT SYRUP
b. CAVIPLEX SYR

121 1 AN. MOH ABIYAN 6.2 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. CTM
c. VIT C

122 1 AN. FERDINAND 2.3 THN 3 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. CTM
c. VIT C

AN. ALIFA 3.4 THN 4 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. AMBROXOL
123 1
c. CTM
d. VIT C
TN. KASMAN 42 THN 4 1 YA a. AMBROXOL
b. CEFADROXIL
124 1
 124 1
c. DEXA
d. VIT C
NN. MAGFIRAH 28 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. CTM
125 1
c. DEXA
d. VIT C
TN. TENY 66 THN 2 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN
b. CTM
126 1

TN. DRS. IR. SANTOSO 71 THN 2 0 TIDAK a. GRAFED

b. ACETYLSISTEIN
127 1

AN. FATIMAH 2.9 THN 5 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. CTM
128 1 c. DEXA
d. B COMP
e. AMBROXOL
AN. MUH ABIZAR 5.8 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. CTM
129 1
c. DEXA
d. PARACETAMOL 500
AN. MOH IQBAL 6 THN 3 0 TIDAK a. CTM
b. DEXA
130 1
c. PARACETAMOL 500

AN. MOH ARSYA 2.7 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. CTM
131 1
c. VIT C

BY. CELINE 10 BLN 4 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. DEXA
132 1
c. CTM
d. VIT C
AN. AURA 5 THN 4 0 TIDAK a. PCT SYRUP
b. DEXA
133 1
c. CTM
d. B COMP
AN. HESTI 1.7 THN 4 0 TIDAK a. IBUPROFEN
b. AMBROXOL
134 1
c. CTM
d. VIT C
AN. MARSYANDA 16 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500
b. ACETYLSISTEIN
135 1
c. CTM

AN. MOH YUSUF 5 THN 4 0 TIDAK a. DEXA

b. CTM
136 1
c. VIT C
d. PCT SYR
AN. NAYLA 6.8 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. CTM
137 1
c. VIT C
d. PCT SYR
AN. ERIK 5 THN 3 0 TIDAK a. CTM
b. AMBROXOL
16 138 1
c. DEXA

AN. AUREL 5.3 THN 5 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. DEXA
139 1 c. CTM
d. B COMP
e. PCT SYRUP
AN. MIKA 5 THN 5 0 TIDAK a. AMOX SYR

140 1
 b. PCT SYR
140 1 c. DEXA
d. CTM
e. B COMP
AN. NAYSILA 5 THN 4 0 TIDAK a. DEXA
b. CTM
141 1
c. B COMP
d. PCT SYR
NY. SELVI 33 THN 3 0 TIDAK a. CTM
b. DEXA
142 1
c. B COMP

TN. ZULJALALI 19 THN 3 0 TIDAK a. GRAFED

b. MP
143 1
c. IBUPROFEN

AN. MOH KARDAN 13 THN 3 0 TIDAK a. CTM

b. MP
144 1
c. B COMP

NN. YULIANTI 22 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. GRAFED
145 1
c. B COMP

NY. SUSTIANI 45 THN 4 0 TIDAK a. GRAFED

b. MP
146 1
c. PARACETAMOL 500
d. RANITIDIN
TN. LUTHER 43 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN
b. GRAFED
147 1
c. PARACETAMOL 500

TN. AHMAD SUBAGYO 45 THN 5 1 YA a. PARACETAMOL 500

b. AMBROXOL
148 1 c. AMOXICILIN 500
d. VIT C
e. CETIRIZIN
TN. DIDI JUANDA 49 THN 1 0 TIDAK a. AMBROXOL

149 1

AN. GIBRAEL 1.1 THN 4 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. DEXA
150 1
c. CTM
d. VIT C
AN. RIDHO 3.8 THN 5 0 TIDAK a. PCT SYRUP
b. AMBROXOL
151 1 c. CTM
d. DEXA
e. VIT C
TN. ZULKIFLY 32 THN 4 1 YA a. AMBROXOL
b. PARACETAMOL 500
152 1
c. AMOXICILIN 500
d. VIT C
AN. ARSYILA 2.11 THN 4 0 TIDAK a. PCT SYRUP
b. DEXA
153 1
c. CTM
d. B COMP
NN. ANNISAH 24 THN 4 1 YA a. PARACETAMOL 500
b. AMBROXOL
154 1
c. DEXA
d. CEFADROXIL
AN. HAFSAH 3.1 THN 3 0 TIDAK a. DEXA
b. CTM
155 1
c. CAVIPLEX SYR
 155 1

AN. INAYAH 1.9 THN 5 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. AMBROXOL
156 1 c. CTM
d. DEXA
e. B COMP
AN. RAMITA 14 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. CTM
157 1
c. PARACETAMOL 500

NY. FIFI 32 THN 2 0 TIDAK a. GRAFED

b. MP
17 158 1

159 1 AN. AL FARAKA 3 THN 3 0 TIDAK a. DEXA

b. CTM
c. PARACETAMOL 500

1 TN. ABDUL WARIS 12 THN 3 0 TIDAK a. DEXA

b. CTM
160
c. PARACETAMOL 500

161 NY. YOHANA 68 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. DEXA
1

AN. FAREL 3.8 THN 5 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. AMBROXOL
162 1 c. CTM
d. DEXA
e. B COMP
AN. HARI MURTI 10 THN 4 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500
b. AMBROXOL
163 1
c. CTM
d. MP
AN. MOH FAHREZI 8.1 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. PARACETAMOL 500
164 1
c. CTM

AN. MOH NAZRIL 12 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. DEXA
165 1
c. PARACETAMOL 500

AN. ARKA 10 BLN 4 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. DEXA
166 1
c. CTM
d. B COMP
NY. GRACE KENNY 56 THN 2 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN
b. MP
167 1

TN. RUDY 70 THN 1 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

18 168 1

169 1 AN. MOH FACHRUL 13 THN 4 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

b. AMBROXOL
c. MP
d. CTM
1 AN. VAREL DWI 14 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. PARACETAMOL 500
170
c. GRAFED

BY. ADNAN MUBARAK 6 BLN 5 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. AMBROXOL
171 1 c. DEXA
d. CTM
e. B COMP
TN. DIDIK SETYAWAN 34 THN 4 1 YA a. PARACETAMOL 500

172 1
 b. AMBROXOL
172 1
c. B COMP
d. CEFADROXIL
TN. IR SOETOYO 71 THN 2 1 YA a. AMBROXOL
b. AMOX SYR
173 1

AN. OKTAVIANI 5.5 THN 3 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. AMBROXOL
174 1
c. CTM

AN. ADINDA 5 THN 5 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. AMBROXOL
175 1 c. DEXA
d. CTM
e. B COMP
AN. MOH NUR ALIF 14 THN 4 0 TIDAK a. GRAFED
b. ACETYLSISTEIN
176 1
c. MP
d. VIT C
AN. AHMAD FAUZAH 13 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN
b. MP
177 1
c. CTM

AN. ADELARD 7 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

b. AMBROXOL
178 1
c. DEXA

AN. KENNETH 1.6 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. MP
179 1
c. CTM
d. B COMP
AN. ROFIATUN 1 THN 5 0 TIDAK a. PCT SYRUP
b. AMBROXOL
180 1 c. DEXA
d. CTM
e. VIT C
NY. DESTI 51 THN 3 0 TIDAK a. B COMP
b. ACETYLSISTEIN
181 1
c. PARACETAMOL 500

AN. GENDI 2.2 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. DEXA
182 1
c. CTM
d. B COMP
NY. HASNA 40 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500
b. GRAFED
183 1
c. AMBROXOL

NN. ERNA 23 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

b. GRAFED
184 1
c. MP

BY. HAFIZ 43 THN 3 0 TIDAK a. CTM

b. DEXA
20 185 1
c. B COMP

186 1 TN. CANDRA 26 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

b. GRAFED
c. B COMP

187 1 AN. AQIRA 6.2 THN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. VIT C
c. CTM
d. PARACETAMOL 500
188 1 AN. AZRIEL MOH. RISKI 9 BLN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. VIT C
c. CTM
 d. PARACETAMOL 500
AN. JIFAN 3.6 THN 5 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. VIT C
189 1 c. CTM
d. MP
e. PCT SYRUP
190 1 AN. MOH AR RAYAN 8.8 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. VIT C
c. CTM

191 1 AN. AISHWARYA 5.3 THN 4 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. AMBROXOL
c. VIT C
d. CTM
192 1 AN. CINTA AMALIA 10 THN 2 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500
b. AMBROXOL

AN. ALFATAH 7.8 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. MP
192 1
c. GRAFED

AN. MOH DIRGA 3.2 THN 3 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. CTM
21 193 1
c. VIT C

TN. BAHARUDDIN 26 THN 3 0 TIDAK a. AMOXICILIN 500

b. ACETYLSISTEIN
194 1
c. PARACETAMOL 500

195 AN. MOH RAFA 12 THN 4 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. DOMPERIDON
1
c. AMBROXOL
d. CAVIPLEX SYR
196 AN. M RIDWAN 1 THN 4 0 TIDAK a. DOMPERIDON
b. PCT SYR
1
c. AMBROXOL
d. VIT C
197 NY. KALIFAH 43 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500
b. B COMP
1
c. ACETYLSISTEIN

198 AN. ANNISA 14 THN 3 1 YA a. CEFADROXIL

b. PARACETAMOL 500
1
c. ACETYLSISTEIN

TN. MOH FIKRI 30 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. B COMP
199 1 c. BETAHISTIN

200 1 TN. ARIS KALOTTONG 65 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. GRAFED
c. VIT C

201 AN. BRAIN 6.11 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. CTM
1
c. VIT C

TN. SULAIMAN 58 THN 2 0 TIDAK a. LORATADIN

b. DEXA
202 1

AN. MOSES STEFANUS 14 THN 4 0 TIDAK a. CEFADROXIL

b. PARACETAMOL 500
22 203 1
c. VIT C
d. ACETYLSISTEIN
 1 NY. WILDA 23 THN 2 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN
b. VIT C
204

NN. ELI 19 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. PARACETAMOL 500
205 1
c. VIT C

TN. VICTOR SIAGA 49 THN 4 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

b. ACETYLSISTEIN
206 1
c. GRAFED
d. B COMP
NY. KARTIKA 37 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN
b. B COMP
207 1
c. IBUPROFEN

AN. ADIT 4 THN 4 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. AMBROXOL
208 1
c. CETIRIZIN SYR
d. CAVIPLEX SYR
AN. AFIYAH 5 THN 3 0 TIDAK a. CTM
b. PARACETAMOL 500
23 209 1
c. AMBROXOL

210 1 AN. ANNISA 8 THN 3 0 TIDAK a. CTM

b. PARACETAMOL 500
c. AMBROXOL

211 1 AN. JENIFER 16 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. VIT C
c. PARACETAMOL 500

212 1 TN. FAHRI 19 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. CTM
c. MP

213 1 TN. A. RIFAI 41 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. PARACETAMOL 500
c. VIT C

214 1 NY. SUMARNI 48 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

b. ACETYLSISTEIN
c. VASTRAL

NY. NURJANNAH 50 THN 5 1 YA a. AMBROXOL

b. VIT C
215 1 c. GRAFED
d. PARACETAMOL 500
e. CEFADROXIL
NY. SIRIANI 45 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN
b. CTM
216 1
c. VIT C

AN. LIYANA 1 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. CTM
217 1
c. VIT C

1 AN. MISHARY 3.8 THN 4 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. AMBROXOL
218
c. CTM
d. VIT C
AN. NUR ADI 6.8 THN 5 0 TIDAK a. PCT SYRUP
b. AMBROXOL
219 1 c. VIT C
d. CTM
e. MP
BY. NUR HAFIZAH 9 BLN 4 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. VIT C
220 1
 220 1
c. CTM
d. MP
AN. ANDRE CASANO 14 THN 4 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500
b. ACETYLSISTEIN
24 221 1
c. MP
d. VIT C
1 AN. M. IBNU 5 THN 5 0 TIDAK a. PCT SYRUP
b. AMBROXOL
222 c. VIT C
d. CTM
e. MP
223 AN. MUTIA 5 THN 5 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. VIT C
1 c. CTM
d. MP
e. PCT SYRUP
AN. TANTRI 8 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500
b. MP
27 224 1
c. CTM

AN. HUMAIRA 4 THN 4 0 TIDAK a. MP

b. CTM
225 1
c. VIT C
d. PCT SYR
AN. FARADYNA 2.4 THN 4 0 TIDAK a. PCT SYRUP
b. DEXA
226 1
c. CTM
d. B COMP
AN. SAKIRA 9 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500
b. CTM
227 1
c. DEXA

TN. AMIR 51 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. GRAFED
228 1
c. MP

AN. AL-AMIN 4 THN 4 0 TIDAK a. DEXA

b. CTM
229 1
c. B COMP
d. PCT SYR
AN. MOH ALFAREZA 15 THN 3 0 TIDAK a. GRAFED
b. ACETYLSISTEIN
230 1
c. MP

AN. SATRIA 3 THN 4 0 TIDAK a. DOMPERIDON

b. MP
231 1
c. DEXA
d. CTM
AN. MOH NABIL 15 THN 2 0 TIDAK a. GRAFED
b. MP
232 1

TN. RENALDI 23 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. GRAFED
233 1
c. MP

NN. CIKA 16 THN 3 0 TIDAK a. MP

b. CTM
234 1
c. B COMP

TN. SUKISDI 70 THN 2 0 TIDAK a. MP

b. GRAFED
235 1

NN. MARIANI 21 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. PARACETAMOL 500
236 1
c. GRAFED
 AN. DOMINIC 3.3 THN 2 0 TIDAK a. CTM
b. DEXA
237 1

NY. SUCI 30 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. CTM
238 1
c. VIT C

NY. SELFI 57 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. GRAFED
239 1
c. MP

NY. NUR EKA 32 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. CTM
240 1
c. B COMP

NY. NINGSI 57 THN 4 1 YA a. ACETYLSISTEIN

b. VIT C
241 1
c. CEFADROXIL
d. MP
AN. YUKI 5.9 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. CTM
242 1
c. VIT C

TN. USMAN 60 THN 3 1 YA a. CEFADROXIL

b. VIT C
243 1
c. RANITIDIN

NN. TIRTA 23 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

b. ACETYLSISTEIN
244 1
c. CTM

AN. KARUNIA PUTRI 7.2 THN 2 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. AMBROXOL
245 1

NY. NELLI 43 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. GRAFED
246 1
c. MP

NY. SITI SURYATI 62 THN 3 0 TIDAK a. GRAFED

b. ACETYLSISTEIN
247 1
c. DEXA

AN. MUH KHAIRUL 6 THN 3 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. DOMPERIDON
248 1
c. AMBROXOL

AN. MAGFIRA 10 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. CTM
249 1
c. VIT C

AN. JONATAN 20 THN 2 0 TIDAK a. IBUPROFEN

b. ACETYLSISTEIN
250 1

TN. DJAFAR 37 THN 3 0 TIDAK a. GRAFED

b. VIT C
251 1
c. LORATADIN

TN. SUDIMO 62 THN 3 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. B COMP
252 1
c. DEXA

AN. GITA 2 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. CTM
253 1
c. VIT C
 AN. YUDA 7 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL
b. CTM
254 1
c. VIT C

NY. SANSI 35 THN 2 0 TIDAK a. ACETYLSISTEIN

b. GRAFED
255 1

NN. PUTRI 20 THN 2 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. MP
256 1

TN. IRWAN 38 THN 3 0 TIDAK a. GRAFED

b. PARACETAMOL 500
257 1
c. MP

TN. ANDRE BAGUS 23 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. MP
258 1
c. GRAFED

NY. MARIANI 70 THN 3 0 TIDAK a. AMBROXOL

b. AMOXICILIN 500
259 1
c. VIT C
 Total Item Obat 865 20
Jumlah sampel Rerata Item Obat/
260 3.327
= Lembar Resep

Persentase AB (%) 7.69

Petugas,

Megawati, S. Farm, Apt

Nip. 19780427 201001 2 012

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 1 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas / : SINGGANI
Kabupaten : KOTA PALU Bulan : JANUARI
Provinsi : SULAWESI TENGAH Tahun : 2020

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

AN. INDO TUO 1.8 THN 3 1 YA a. COTRI SYRUP

b. ORALIT
30 1 1
c. ZINK 20MG

AN. SAFA 6.7 THN 3 0 TIDAK a. ORALIT

b. NOVADIAR SYR
2 1
c. ANTASIDA SYR

AN. FADIRA 7 THN 3 0 TIDAK a. DOMPERIDON

b. NOVADIAR SYR
3 3 1
c. RANITIDIN

TN. ERIK ARFAN 37 THN 3 0 TIDAK a. ATTAPULGIT

b. ORALIT
6 4 1
c. PARACETAMOL

AN. ADITHYA 10.11 THN 3 0 TIDAK a. ZINK 20MG

b. ORALIT
8 5 1
c. METOKLOPRAMID

AN. MUH RISQI 8.9 THN 2 0 TIDAK a. ORALIT

b. ZINK 20MG
6 1

BY. NUR HAFIZAH 9 BLN 3 0 TIDAK a. ORALIT

b. ZINK 20MG
7 1
c. PCT SYRUP

NY. FEBBI 43 THN 2 0 TIDAK a. ATTAPULGIT

b. RANITIDIN
10 8 1

NY. NURDIANA 34 THN 3 0 TIDAK a. ATTAPULGIT

b. OMEPRAZOLE
11 9 1
c. ANTASIDA TAB

AN. MOH GHAZY 7 THN 3 0 TIDAK a. DOMPERIDON

b. NOVADIAR SYR
13 10 1
c. RANITIDIN

TN. SURYADIN 52 THN 3 0 TIDAK a. ATTAPULGIT

b. RANITIDIN
14 11 1
c. ZINK 20MG

NN. PATRIA 18 THN 3 0 TIDAK a. OMEPRAZOLE

b. ANTASIDA
15 12 1
c. ATTAPULGIT

NY. DEWI 27 THN 3 0 TIDAK a. RANITIDIN

b. ATTAPULGIT
13 1
c. DOMPERIDON
 AN. ELISABET 16 THN 2 0 TIDAK a. OMEPRAZOLE
b. ATTAPULGIT
17 14 1

NN. FAUZIA 18 THN 3 0 TIDAK a. OMEPRAZOLE

b. ANTASIDA
18 15 1
c. ATTAPULGIT

AN. MOH ABDI FAUZI 18 THN 4 0 TIDAK a. DOMPERIDON

b. ATTAPULGIT
20 16 1
c. OMEPRAZOLE
d. PARACETAMOL 500
TN. MOH FADLI 20 THN 4 0 TIDAK a. RANITIDIN
b. ANTASIDA
17 1
c. ORALIT
d. ATTAPULGIT
AN. AISYAH 4 THN 3 0 TIDAK a. ZINK 20MG
b. DOMPERIDON SYR
21 18 1
c. PCT SYRUP

AN. PUTRI 6.7 THN 2 0 TIDAK a. PCT SYRUP

b. DOMPERIDON SYR
19 1

AN. MOH AL FATIH 8 BLN 2 0 TIDAK a. ZINK 20MG

b. PCT SYRUP
23 20 1

AN. FATHIR 9.7 THN 2 0 TIDAK a. DOMPERIDON

b. ORALIT
21 1

NY. DEWI ANGGRAINI 33 THN 3 0 TIDAK a. RANITIDIN

b. ANTASIDA
28 22 1
c. ATTAPULGIT

AN. HAIKAL 1.2 THN 1 0 TIDAK a. ZINK 20MG

23 1

AN. RASYID 5.2 THN 1 0 TIDAK a. ZINK 20MG

24 1

AN. DEANA 2.1 THN 3 0 TIDAK a. ZINK 20MG

b. PCT SYRUP
25 1
c. ORALIT

AN. BEN KAZZAXTAND 1.5 THN 3 0 TIDAK a. ZINK 20MG

b. ORALIT
26 1
c. PCT SYRUP

AN. NABILA PUTRI 5.3 THN 3 0 TIDAK a. ZINK 20MG

b. ORALIT
27 1
c. PARACETAMOL

Total Item Obat 73 1

Jumlah sampel Rerata Item Obat/
27 2.70
= Lembar Resep

Persentase AB (%) 3.704

Petugas,
 Megawati, S. Farm, Apt
Nip. 19780427 201001 2 012

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 1 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas / : SINGGANI
Kabupaten : KOTA PALU Bulan : JANUARI
Provinsi : SULAWESI TENGAH Tahun : 2020

Jumlah Lama Sesuai

Injeksi Dosis
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

NY. HASNA 66 THN 2 0 TIDAK a. ASAM MEFENAMAT

b. B COMP
30 1 1

NY. SIAMO 74 THN 1 0 TIDAK a. B COMP

2 1

NY. NURJANNI 52 THN 2 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

b. DEXA
3 1

TN. SYARIFUDDIN 62 THN 2 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

b. DEXA
4 1

NY. ESTHER 55 THN 1 0 TIDAK a. B COMP

5 1

NY. FITRIANI 37 THN 2 0 TIDAK a. IBUPROFEN

b. B COMP
6 1

NY. YVONE 65 THN 2 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

b. MP
3 7 1

NY. AZIZA 38 THN 2 0 TIDAK a. ASAM MEFENAMAT

b. B COMP
8 1

NY. WARSIYEM 50 THN 2 0 TIDAK a. B COMP

b. NATRIUM DIKLOFENAK
4 9 1

AN. NURUL 18 THN 1 0 TIDAK a. B COMP

10 1

NY. AMINAH 73 THN 2 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

b. B COMP
6 11 1

NY. SESTIN 50 THN 1 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

7 12 1

NY. EMMA DIANA 68 THN 1 0 TIDAK a. B COMP

13 1

NY. SUMARNI 64 THN 1 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

14 1
 14 1

NY. MARIA 66 THN 1 0 TIDAK a. ASAM MEFENAMAT

b. B COMP
15 1

TN. ABDI HAIDI 53 THN 2 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

b. MP
9 16 1

NY. LIEM ASE 48 THN 2 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

b. DEXA
17 1

TN. ASRI 68 THN 1 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

10 18 1

NY. WAHYUNI 30 THN 3 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

b. MP
13 19 1
c. B COMP

NY. MARYAM 49 THN 2 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

b. B COMP
14 20 1

TN. AHMAD 37 THN 1 0 TIDAK a. IBUPROFEN

21 1

AN. IVAN 17 THN 2 0 TIDAK a. ASAM MEFENAMAT

b. B COMP
22 1

NY. NURAIN 77 THN 2 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

b. B COMP
15 23 1

TN. JON NICOLAS 63 THN 3 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

b. B COMP
24 1
c. DEXA

TN. BENYAMIN 46 THN 3 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

b. DEXA
17 25 1
c. B COMP

NY. MIEN L 76 THN 1 T TIDAK a. ASAM MEFENAMAT

18 26 1

TN. HARAKI 61 THN 2 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

b. B COMP
27 1

NY. ELLEN 58 THN 3 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

b. DEXA
28 1
c. B COMP

NY. MARTHA 69 THN 3 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

b. RANITIDIN
20 29 1
c. B COMP

NY. NIRMAWATI 62 THN 2 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

b. B COMP
21 30 1
 AN. VIZHA 7.4 THN 1 0 TIDAK a. IBUPROFEN

31 1

NY. ASMI 37 THN 2 0 TIDAK a. PARACETAMOL 500

b. B COMP
32 1

NY. SITTI 70 THN 2 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

b. B COMP
23 33 1

TN. JONANDAR 74 THN 1 0 TIDAK a. ASAM MEFENAMAT

34 1

NY. MARTHA 70 THN 2 0 TIDAK a. IBUPROFEN

b. B COMP
35 1

NY. HJ. SITTI 41 THN 3 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

b. DEXA
24 36 1
c. B COMP

NY. IRMAWATI 45 THN 3 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

b. MP
28 37 1
c. B COMP

TN. BONI FASIUS 48 THN 2 0 TIDAK a. NATRIUM DIKLOFENAK

b. B COMP
38 1

TN. AMIRUDDIN 63 THN 1 0 TIDAK a. IBUPROFEN

39 1

Total Item Obat 72 0

Jumlah sampel Rerata Item Obat/
39 1.85
= Lembar Resep

Persentase Injeksi (%) 0.000

 Petugas,

Megawati, S. Farm, Apt

Nip. 19780427 201001 2 012

Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 1 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN FORM-POR. 4
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Rogotrunan Bulan: JUNI

Jenis Puskesmas : Perawatan Tahun: 2019
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA/D3 Farmasi : 1 Orang
Jumlah Dokter : 2 Orang
Kabupaten/Kota : Lumajang
Provinsi : : Jawa Timur

% Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan Penggunaan %
Capaian Kinerja POR
Antibiotik pada Antibiotik Penggunaan
ISPA Non- pada Diare Injeksi pada
ISPA Diare Myalgia Rata- rata (%)
Pneumonia Non- Myalgia
Spesifik

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0.00 0.00 0.00 2.35 2.82 1.72 2.30 100.00

100 100 100 100

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
PROVINSI ---------------------------
TAHUN 2013

Tipe Puskesmas Pendokumentasian pelayanan kefarmasian Jumlah Tenaga

Jumlah Apoteker
No Kab/Kota Nama Puskesmas Pemberian Pencatatan
Non Lembar
Perawatan Informasi Konseling Pengobatan
Perawatan Resep
Obat Pasien PNS/CPNS Honorer/S Jumlah
/Bulan ukarela
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH

Petunjuk Pengisian:
- Kolom 1 : Diisi dengan no urut 1,2,3, …..dst
- Kolom 2 : Diisi nama kab/kota di provinsi tsb
- Kolom 3 : Diisi nama seluruh puskesmas di kab/kota tsb
- Kolom 4 : Diisi dengan angka 1 jika tipe puskesmas adalah perawatan
- Kolom 5 : Diisi dengan angka 1 jika tipe puskesmas adalah non perawatan
- Kolom 6 : Diisi rata-rata jumlah lembar resep dalam 1 bulan
- Kolom 7 : Diisi dengan angka 1 jika puskesmas melakukan pemberian informasi obat
- Kolom 8 : Diisi jdengan angka 1 jika puskesmasmelakukan kegiatan konseling pada pasien
- Kolom 9 : Diisi dengan angka 1 jika puskesmas melakukan pencatatan pengobatan pada pasien
- Kolom 10 : Diisi jumlah tenaga apoteker yang statusnya PNS/CPNS yang ada di puskesmas
- Kolom 11 : Diisi jumlah tenaga apoteker yang statusnya Honorer/Sukarela yang ada di puskesmas
- Kolom 12 : Diisi jumlah tenaga apoteker yang ada di puskesmas
- Kolom 13 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA) yang statusnya PNS/CPNS yang ada di puskesmas
- Kolom 14 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA) yang statusnya Honorer/Sukarela yang ada di puskesmas
- Kolom 15 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA)
- Kolom 16 : Diisi jumlah tenaga dokter yang ada di puskesmas
- Kolom 17 : Diisi jumlah tenaga dokter gigi yang ada di puskesmas
- Kolom 18 : Diisi jumlah tenaga kesehatan lain yang ada di puskesmas
- Kolom 19 : Diisi bila diperlukan
MAS

Jumlah Tenaga Kesehatan

Tenaga Teknis Kefarmasian

Ket
Dokter
PNS/CPNS/P Honorer/S Dokter Lain2
gigi
egawai ukarela Jumlah
Tetap
13 14 15 16 17 18 19

a di puskesmas
yang ada di puskesmas