3

BAB II

ANALISA KASUS

II.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. SR
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal MRS : 17 Januari 2014

II.2. Anamnesa
II.2.1. Keluhan Utama
Badan sebelah kanan tiba-tiba lemas
II.2.2. Keluhan yang Berhubungan dengan Keluhan Utama
Kejadian mendadak, suara pelo, nyeri kepala, mual
II.2.3. Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan badan sebelah kanan tiba-tiba terasa
lemas 1 jam sebelum tanggal MRS. Tangan dan kaki kanan sulit
digerakkan. Pasien juga mengeluhkan suara terdengar pelo saat
berbicara, tidak ada keluhan saat makan. Sebelumnya pasien
mengeluhkan nyeri kepala. Mual (+), muntah disangkal. Pasien
mengatakan belum pernah menderita penyakit seperti ini.
II.2.4. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit serupa : Disangkal
Hipertensi : (+)
DM : Disangkal
Penyakit Jantung : Disangkal
Stroke : Disangkal
Alergi Obat : Disangkal
Intoksikasi : Disangkal
II.2.5. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi : Disangkal
 4

DM : Disangkal
Penyakit Jantung : Disangkal
Stroke : Disangkal
Alergi Obat : Disangkal
Intoksikasi : Disangkal
II.2.6. Keadaan psiko-sosial
Status sosial menengah (berkecukupan)

II.3. Pemeriksaan Fisik

II.3.1. Status Interne Singkat
Vital sign
 Tekanan Darah : 140/110 mmHg
 Nadi : 80 x/menit, regular
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36oC
Head to Toe
 Kepala : Simetris, normocephal, rambut tidak rontok, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-), daun telinga
simetris, membran tympani (intak), bibir simetris, mulut kering (-),
sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah
atrofi (-).
 Leher : JVP tidak meningkat, trakea di tengah, pembesaran,
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-).
- Thorax : Bentuk normochest, simetris, retraksi interkostal (-),
retraksi subkostal (-), spider nevi (-), venectasi (-), pembesaran
kelenjar limfe pada axilla (-)
o Cor :
I : ictus cordis tak tampak
P : ictus cordis kuat angkat
P : batas jantung kesan tidak melebar, dalam
batas normal
 5

A : BJ I–II intensitas normal, regular, bising (-)

o Pulmo : I : pengembangan dada kanan sama dengan kiri
P : fremitus raba kanan sama dengan kiri
P : sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-
/-)

 Abdomen : soefl, BU (+) normal, hepar tidak teraba, limpa tidak

membesar
II.3.2. Status Psikiatri Singkat
 Emosi dan afek : normal
 Proses berpikir : normal
 Kecerdasan : normal
 Penyerapan : normal
 Kemauan : menurun
 Psikomotor : menurun
II.3.3. Status Neurologik
A. Kesan Umum :
 Kesadaran : GCS 456, compos mentis
 Pembicaraan
- Disartri : (+)
- Monoton : (-)
- Scanning : (-)
- Afasia : Motorik : (-)
Sensorik : (-)
Amnesik (Anomik) : (-)
 Kepala :
- Besar : normal
- Asymmetri : (-)
- Sikap paksa : (-)
- Torticollis : (-)
 Muka
 6

- Mask (topeng) : (-)

- Myopathik : (-)
- Fullmoon : (-)

B. Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
 Kaku tengkuk : (-)
 Laseque : (-)
 Kernig : (-)
 Brudzinski I : (-)
 Brudzinski II : (-)
2. Saraf Otak :
Nervus I Dextra Sinistra Nervus II Dextra Sinistra
Hyper/anosmia (-) (-) Visus 1/60 1/60
Yojana/medan
Parosmia (-) (-) Normal Normal
penglihatan
Melihat warna Normal Normal
Halusinasi (-) (-)
Funduskopi Tidak dilakukan

Nervus III, IV, VI Dextra Sinistra

Kedudukan bola mata Normal
Pergerakan bola Kenasal Normal Normal
mata Ketemporal Normal Normal
Keatas Normal Normal
Kebawah Normal Normal
Ketemporal bawah Normal Normal
Exophtalmus (-) (-)
Celah mata (Ptosis) (-) (-)
Pupil Bentuk Bundar Bundar
Lebar 2mm 2mm
 7

Perbedaan lebar Isokor Isokor

Reaksi cahaya langsung Normal Normal
Reaksi cahaya konsesuil Normal Normal
Reaksi akomodasi Normal Normal
Reaksi konvergensi Normal Normal

Nervus V Dextra Sinistra

Cabang Otot Masseter Normal Normal
motorik Otot Temporal Normal Normal
Otot Normal Normal
Pterygoidus
int/eks
Cabang I Normal Normal
sensorik II Normal Normal
III Normal Normal
Reflek kornea langsung Normal Normal
Reflek kornea konsensuil Normal Normal

Nervus Dextra Sinistra Dextra Sinistra

VII
Waktu diam Waktu gerak
Kerutan Simetris Simetris Mengerut Simetris Simetris
dahi dahi
Tinggi Simetris Simetris Menutup Simetris Simetris
alis mata
Sudut Simetris Simetris Bersiul Normal Normal
mata
Lipatan Normal Memperlih Simetris Simetris
nasolabial atkan gigi
Pengecap Normal
an 2/3
 8

depan
lidah
Hyperaku (-) (-)
sis
Sekresi Normal Normal
air mata

Nervus VIII Dextra Sinistra

Vestibular Cochlear
Vertigo (-) Weber Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Nistagmus (-) Rinne Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Tinnitus (-) Schwabach Tidak Tidak
aureum dilakukan dilakukan
Tes kalori Tidak Tuli Tidak Tidak
dilakukan konduktif dilakukan dilakukan
Tuli Tidak Tidak
perseptif dilakukan dilakukan

Nervus IX dan X
Bagian motorik
Suara Parau Menelan normal
biasa/parau/tak
bersuara
Kedudukan Dextra Tidak Sinistra Tidak
arcus pharynx dilakukan dilakukan
Kedudukan Ditengah
uvula
Pergerakan Dextra Tidak Sinistra Tidak
arcus dilakukan dilakukan
pharynx/uvula
 9

Vernet-Rideau Normal
phenomenon
Detak jantung 80 x/menit Bising usus (+) normal
Bagian sensorik
Pengecapan Normal
1/3 belakang
lidah
Refleks oculo- Tidak dilakukan Reflex muntah Tidak dilakukan
cardiac (pharynx)

Refleks Tidak dilakukan Reflex palatum Tidak dilakukan

carotica- molle
cardiac

Nervus XI Dextra Sinistra

Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal

Nervus XII Dextra Sinistra

Kedudukan lidah waktu Tengah
istirahat ke
Kedudukan lidah waktu Tengah
gerak ke
Atrofi (-) (-)
Fasikulasi/tremor (-) (-)
Kekuatan lidah menekan Normal Normal
bagian dalam

3. Sistem Motorik
 10

(N.B. : normal = 5, Parase ringan (bisa melawan gravitasi/tidak bisa

melawan tahanan sedang) = 4, Bisa melawan gravitasi /tidak bisa melawan
tahanan ringan = 3, Gerakan sendi (tapi tidak bisa melawan gravitasi) = 2,
Kontraksi saja/tanpa gerakan sendi = 1,Tidak ada respon = 0 )
Kekuatan Otot:
 Tubuh :
Otot perut : normal
Otot pinggang : normal
Kedudukan diagfragma : - Gerak : tidak dilakukan
- Istirahat : tidak dilakukan
 Lengan : (Kanan/Kiri) Tungkai : (Kanan/Kiri)
− M. Deltoid (Abduksi : 0/5 − (Tungkai atas) : 0/5
Flex artic coxae
lengan atas )
− M. Biceps (Flexi lengan : 0/5 Extensi artic −coxae (Tungkai : 0/5
atas) atas)
− M. Triceps (Extensi : 0/5 − (Tungkai
Flexi sendi lutut : 0/5
lengan atas) Bawah)
− Flexi sendi pergelangan : 0/5 Extensi sendi− lutut (Tungkai : 0/5
tangan bawah)
− Extensi sendi : 0/5 Flexi plantar− : 0/5
pergelangan tangan kaki
− Membuka jari – jari : 0/5 −
Extensi dorsal : 0/5
tangan kaki
− Menutup jari – jari : 0/5 Gerakan jari−- : 0/5
tangan jari

Besar Otot Response terhadap perkusi

- Atrofi : (-) - Normal
- Pseudohyperfi : (-) - Reaksi : Tidak
myotonik dilakukan

Palpasi otot Tonus Otot Lengan Tungkai

 11

- Nyeri : (-)
- Kontraktur : (-) Hypotoni : -/- -/-
Konsistensi : Lunak Spastik : -/- -/-
Rigid : -/- -/-
Rebound : tidak
phenomen dilakukan
Gerakan – gerakan Involunter
- Tremor : Waktu istirahat (-)
Waktu gerak (-) - Ballismus (-)
- Chorea : (-) - Torsion
spasme (-)
- Athetose : (-) - Fasikulasi (-)
- Myokloni : (-) - Myokymia (-)

Koordinasi Koordinasi
- Jari tangan – jari : Normal - Tumit – lutut : tidak
tangan dilakukan
- Jari tangan – hidung : Normal - Pronasi – supinasi :
tidak dilakukan
- Ibu jari kaki – jari : Normal - Traping dengan jari-
tangan jari tangan : tidak
dilakukan
- Traping dengan jari-
jari kaki : tidak
dilakukan

Gait: Station
Gait : - Jalan diatas tumit
- Jalan diatas jari kaki
- Tandem Walking
- Jalan lurus lalu putar
- Jalan mundur
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
 12

- Hopping : tidak dilakukan

- Berdiri dengan satu kaki : tidak dilakukan
Station
- Rombeng Test : tidak dilakukan

4. Sistem Sensorik
Rasa eksteroceptik Kanan Kiri
- Rasa nyeri Normal Normal
superficial
- Rasa suhu panas/ Tidak dilakukan Tidak dilakukan
dingin
- Rasa raba ringan Normal Normal
Rasa proprioceptik
- Rasa getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Rasa tekan Normal Normal
- Rasa nyeri tekan Normal Normal

5. Refleks – Refleks
Refleks Fisiologis
Refleks kulit Refleks tendon
Refleks dinding perut : tidak dilakukan - Refleks : tidak
mandibula dilakukan
- Refleks biceps : +2/+2
- Refleks cremaster : tidak dilakukan - Refleks triceps : +2/+2
- Refleks interscapular : tidak dilakukan - Refleks periosto - : tidak
radial dilakukan
- Refleks gluteal : tidak dilakukan - Refleks periosto – : tidak
ulnar dilakukan
- Refleks anal : tidak dilakukan - Refleks patella : +2/+2
- Refleks achilles : +2/+2
 13

(N.B. : 0 = tidak ada gerakan, +1 = ada kontraksi tidak ada gerakan sendi, +2 =
normal, +3 = meningkat berlebihan, +4 = clonus )
Refleks Patologis
Tungkai Kanan Kiri Lengan :
- Babinski +/- - Hoffmann : -/-
Tromner
- Chaddock -/- - Leri : Tidak dilakukan
- Oppenhein -/- - Mayer : Tidak dilakukan
- Rossolimo -/- Refleks – refleks primitive
- Gordon -/- Grasp reflex : Tidak dilakukan
- Schaefer -/- Snout reflex : Tidak dilakukan
- Mendel – -/- Sucking refleks : Tidak dilakukan
Bechterew
- Stransky Tidak Palmo – mental : Tidak dilakukan
dilakukan refleks
- Gonda -/-

6. Susunan Saraf Otonom

- Miksi : Normal - Defekasi : Normal - Sekresi :
keringat Normal
- Salivasi : Normal - Gangguan : (-) - Orthostatik :
vasomotor hypotensi Normal
- Gangguan trophik : - Kulit : (-)
- Rambut : (-)
- Kuku : (-)

7. Columna Vertebralis
- Kelainan
Lokal ( skoliose (-) - Nyeri tekan/ketok local : tidak
dilakukan
( kyphose (-) - Nyeri tekan sumbu : tidak
dilakukan
 14

( kyphoskoliose (-) - Nyeri tarik sumbu : tidak

dilakukan
( gibbus (-)

II.3. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap

No Jenis Hasil Nilai Normal

Pemeriksaan
1 Hemoglobin 13,0 g/dl (12-16)
2 Leukosit 6.090 /mm3 (3.8-10.6 ribu)
3 LED 66-60 mm/jam (2-20)
4 Trombosit 266.000 /mm3 (150-440 ribu)
5 Hematokrit 41,1 % (35-47)
6 Eritrosit 4.960.000 /mm3 (3,6-5,8 juta)
7 Hitung jenis 2/-/1/59/31/7 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
8 MCV/MCH/MCHC 83.0/26.3/31.4 80-97 fl/27-31 pg/32-36 %
9 Serum creatinin 0,94 p. 0,5-1,2 mg/dL
10 BUN 6.0 4.7-23,4 mg/dL
11 Asam urat 4.7 p.2,5-6.0 mg/dL
12 Gula darah acak 107 70-140 mg/dL
13 Kolesterol 205 <240 mg/dL
14 Trigliserida 111 <150 mg/dL
15 HDL 43 p.>50 mg/dL
16 LDL 140 <130 mg/dL
17 Bilirubin total 0.50 s.d. 1.00 mg/dL
18 Bilirubin direk 0.16 s.d. 0.25 mg/dL
19 Alkali 242 Dewasa 100-290 u/L anak
phosfatase/ALP <645 u/L
20 SGOT 78 p.<31 u/L
21 SGPT 42 p.<31 u/L
22 Gamma GT 20 p. 9-37U/L

II.4. Pemeriksaan Radiologik :

CT-scan :
- Tampak lesi hipodense berbatas tegas di pericornu anterior ventrikel
lateralis kanan kiri, disertai pelebaran cornu anterior ventrikel lateralis
kanan, dan di sisi kiri pons
 15

- Tampak pula lesi hipodense batas kurang tegas di kapsula interna kiri
- Sulcus dan gyrus tampak baik
- System ventrikel dan cisterna tampak baik
- Tak tampak deviasi medline
- Tak tampak kalsifikasi abnormal
- Cerebellum tampak baik
- Orbita, musculus ekstraocculi dan nervus opticus kanan kiri tampak
baik
- Mastoid dan sinus paranasalis kanan kiri tak tampak kelainan
- Calvaria dan soft tissue scalp tak tampak kelainan
Kesimpulan :
- Chronic ischemic cerebral infarction di pericornu anterior ventrikel
lateralis kanan kiri dengan gliosis
- Chronic ischemic cerebral infarction di pons
- Subacute ischemic cerebral infarction di kapsula eksterna kiri

II.5. Diagnosa :
- Diagnosa klinis : hemiparese D + disartria + hipertensi
- Diagnosa topis : hemisfer S
- Diagnosa etiologis : CVA infark

II.6. Penatalaksanaan :
Medikamentosa :
- Brain act 2x500 mg
- Ranitidine 2x1
- Neurosanbe 1x1
Non medikamentosa
- IVFD RL 20 tetes/ menit
- Monitoring GCS, vital sign, gejala klini dan keluhan pasien
- Fisioterapi motorik dan wicara