SURAT KETERANGAN MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawh ini :

I. Suami :
1. Nama Lengkap :
2. Bin :
3. Tempat/Tanggal lahir :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :
7. Warga Negara :
II. Istri :
1. Nama Lengkap :
2. Bin :
3. TempatTanggal Lahir :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :
7. Warga Negara :
III. Akad Nikah : Dengan ini menerangkan bahwa nama diatas tersebut memang
benar telah melangsungkan akad nikah atas dasar suka sama suka tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Suami Banjarmasin,
Istri

Wali Nikah ( ) Ijab Qobul

Saksi-Saksi
1. ( )
Pas Foto

2. ( )