YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : Nia Rahmawati
NIM : 2018.C.10a.0944
Ruangan Praktik :-
Tanggal & Jam Pengkajian :-

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNG JAWAB

A. Identitas Klien
Pada pengkajian ini, Nama klien Ny.Aminah , tempat dan tanggal lahir kuala
kurun,1mei 1992, agama kristen, suku bangsa dayak, pendidikan terakhir sekolah
menengah pertama, pekerjaan ibu rumah tangga, golongan darah O, alamat jalan
beliang no 110, diagnosa medis Hyperemesis Gravidarum.

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama penanggung jawab klien adalah Tn. Malik, berumur 30 tahun, jenis kelamin
laki-laki, agama kristen, suku bangsa dayak, pendidkan terakhir sekolah menengah
pertama, pekerjaan swasta, golongan darah B, alamat jala beliang no 110, hubungan
klien dengan keluarga Tn malik adalah suami dari klien.

II. STATUS KESEHATAN

1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Klien mengatakan lemas dan pandangan kabur
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
Klien mengatakan hamil anak kedua dengan HPHT 18 September 2018, ibu datang
dengan keluhan lemas serta pandangan kabur . Dari hasil pemeriksaan didapatkan
pemeriksaan didapatkan, tanda-tanda vital tekanan darah 90/80 mmHg, Nadi
88x/menit, Pernafasan 24 x/menit, Suhu 37, 5°C, BB: 55 kg, TB: 156 cm,
Pemeriksaan leupold 1 yaitu 2 jari diatas pusat, Leupold 2 Punggung Kanan,
Leupold 3 masih bisa goyang, leupold 4 kepala belum masuk PAP, DJJ 140x/menit,
hasil Lab. Hb: 9 gr/dl, pasien mengatakan sebelum hamil kedua tidak menggunakan
KB sama sekali.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kesehatan yang lalu/yang pernah
dialami.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan tidak ada penyakit keluarga atau penyakit keturunan.
5. Riwayat Obstetri Dan Ginekologi
( Tidak ada )
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
Klien tampak lemah dan penglihatan kabur, , dan dilakukan pemeriksaan leupold
1- 4, DJJ 140x/menit, hasil lab GDS 280 mg/dl.

2. Status Mental :
tingkat Kesadaran Compos Menthis, Ekspresi wajah lemas, bentuk badan simetris,
cara berbaring bebas, berbicara baik, suasana hati gelisah, penampilan cukup rapi,
fungsi kognitif ;Orientasi waktu, klien mengetahui waktu pagi,sore dan malam,
Orientasi orang klien dapat membedakan keluarga dan petugas/perawat, Orientasi
tempat klien mengetahui dirinya sedang dirawat
3. Tanda-tanda Vital :
Pada saat pengkajian tekanan darah 90/80 mmHg, Nadi 88x/menit, Pernafasan 24
x/menit, Suhu 37, 5°C, BB: 55 kg, TB: 156.
4. Perrnapasan (BREATHING)
(tidak ada )
5. Cardiovaskular (BLEEDING)
Tidak ada nyeri dada, pusing tidak ada, tidak ada odema, Ictus Cordis terlihat,
suara jantung normal S1,S2 tunggal.
6. Persarafan (BRAIN)
Penilaian kesadaran pada Ny.Aminah di dapatkan nilai GCS, E : 4 (spontan
membuka mata), V : 5 (berbicara dengan baik dan jelas), M : 6 (mengikuti
perintah pemeriksa dengan baik), Total nilai GCS 15, Kesadaran Compos Menthis,
Pupil isokor, Refleks cahaya kanan (positif) dan kiri (positif).
Uji Syaraf Kranial Nervus Kranial I (Olfaktorius) ; klien dapat mencium aroma
minyak ayu putih, Nervus Kranial II (Optikus) : klien dapat melihat dengan baik,
Nervus Karnial III ( Okulomotorus) : klien dapat menggerakkan kongjungtiva dan
feklek pupil, Nervus Kranial IV (Troklearis) : klien dapat menggerakkan bola mata
ke atas dan ke bawah, Nevus Kranial V (Trigeminus) : klien dapat menggerakkan
rahaang ke semua arah, Nervus Kranial VI (Abdosen) : klien dapat menggerakkan
mata ke semua sisi, Nervus Kranial VII (Fasialis) : klien dapat menerima
rangsangan wajahnya, Nervus Kranial VIII (Vestibuloakustikus) : klien dapat
mendengarkan orang berbicara, Nervus IX (Glosafaringus) : klien dapat menelan,
Nervus Kranial X (Vagus) : tidak dilakukan, Nervus Kranial XI (Aksesorius) :
klien dapat menggerakkan kepalanya, Nervus Kranial XII (Hipoglosus) : klien
dapat menjulurkan lidanya. Uji koordinasi ekstrimitas atas jari ke jari positif, jari
ke hidung positif, ekstrimitas bawah tumit ke jempol kaki positif. Uji kestablian
tubuh positif, Bisep kanan dan kiri skala + 2 Trisep, kanan dan kiri skala +2.
Brakidioradialis kanan dan kiri skala +2 refleks lainnya normal
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
7. Eliminasi (BLADDER) :
Untuk produksi urine : klien mengatakan sering kencing
 8. Eliminasi Alvi (BOWEL) :
(Tidak ada )
9. Tulang Otot –Integumen (BONE) :
Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan pada lokasi kaki kanan, ukuran otot
simetris, Deformitas tulang, Lokasi tidak ada perlukaan dan peradangan, Lokasi
tidak ada patah tulang, Tulang belakang normal kekuatan otot ekstrimitas atas5 5
kekuatan otot ekstrimitas bawah 5 5.
Keluhan lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
10. Kulit-Kulit Rambut
(tidak ada )
11. Sistem Penginderaan :
( Tidak Ada )
12. Leher Dan Kelenjar Limfe
( Tidak ada )
13. Sistem Reproduksi
( Tidak ada )

D. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

( Tidak Ada )

E. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

( Tidak Ada )

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

( Tidak Ada )

G. PENGOBATAN
( Tidak Ada )

Palangka Raya, 06 Juli 2020

Mahasiswa,

Nia Rahmawati
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Intake kalori kurang Kekurangan volume cairan
DS : klien mengatakan
lemas dan pandangan Katabolisme protein dan
karbohidrat meningkat
kabur.
DO : Klien mengatakan
Defisiensi protein
- Klien mengatakan
pusing dan mual .
- Penglihatan kabur Mual ( muntah )
TTV :
Suhu 37,5oc, Axilla, TD :
Keadaan umum lemah
90/80 mmHg, N : 88 x/menit,
RR : 24 x/ menit.
Kekurangan volume cairan
 PRIORITAS MASALAH

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Aminah

Ruang Rawat : -

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Kekurangan Volume cairan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi ttv dan berat badan dan jenis urine. 1. Agar mengetahui keadaan umum pasien.
asuhan keperawatan selama 2. Catat intake dan output secara akurat. 2. Agar dapat mengetahui asam basa dan
2x7 jam, diharapkan volume 3. Atur istirahat klien supaya lebih nyaman. elektrolit yang tidak seimbang.
cairan dapat terpenuhi pada 4. Kolaborasi dengan dokter obat yang 3. Agar dapat menurunkan kebutuhan energi
Ny.Aminah kembali nomal : diberikan. yang menyebabkan metabolisme yang
meningkat.
1. Klien tidak muntah lagi
4. Untuk mempercepat penyembuhan
2. Keseimbangan cairan
dan elektrolit dapat
kembali normal.
3. Ttv dalam batas normal
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Senin, 06 Juni 2020 1. Mengobservasi ttv dan berat badan dan jenis urine. S : Klien mengatakan badannya lemas dan mata kabur
2. Mencatat intake dan output secara akurat. O:
3. Mengatur istirahat klien supaya lebih nyaman.
- Klien mengatakan badanya tidak lemas dan mata
4. Mengkolaborasi dengan dokter obat yang diberikan. tidak kabur lagi sehingga klien dapat melihat dengan
normal lagi.
- Klien mengatakan tidan mual lagi

A : Masalah dapat teratasi

P : Lanjutkan intervensi ( 1,2,3,4 )

Nia Rahmawati