Model N3

KANTOR DESA/KELURAHAN : CEMPAKA

KECAMATAN : CEMPAKA
KABUPATEN/KOTA : OKU TIMUR

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomor : 140/52/NA/CPK/10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Biodata Laki-laki:
1. Nama Lengkap dan alias :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaaan :
7. Tempat tinggal :
b. Biodata Perempuan:
1. Nama Lengkap dan alias :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaaan :
7. Tempat tinggal :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Cempaka,
Calon suami Calon Istri