SEMINAR

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA

TN. S DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN WAHAM KEBESARAN

OLEH :
KELOMPOK 2A

Alya Fatimatus Zahro (2030010)

Desy Norshila (2030023)
Fernanda Wike Widyaswara (2030035)
Intania Rochim (2030055)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA

TN. S DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN WAHAM KEBESARAN

Mengetahui

Pembimbing Institusi 1 Pembimbing Institusi 2

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan YME, atas rahmat dan hidayahNya, sehingga

penulis dapat menyelesaikan Makalah Keperawatan Jiwa dengan judul “Asuhan

Keperawatan Jiwa Dengan Masalah Waham”. Makalah ini ditulis untuk

memenuhi kebutuhan dan tuntutan perkembangan ilmu keperawatan dengan

perkembangan kurikulum terbaru, khususnya mata kuliah Keperawatan Jiwa.

Semoga makalah ini memberikan informasi bagi masyarakat dan

bermanfaat untuk pengembangan wawasan dan peningkatan ilmu pengetahuan

bagi kita semua dan para pembaca dapat memahami dan mendapatkan

pengetahuan yang lebih baik, sehingga dapat diaplikasikan untuk

mengembangkan kompetensi dalam keperawatan.

Kami menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan,

untuk itu kami selalu bersedia dengan terbuka menerima berbagai saran dan kritik

demi perbaikan di masa mendatang.

Surabaya, 3 November 2020

Penulis
DAFTAR ISI
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Setiap manusia yang hidup di dunia memiliki indikasi untuk mengalami

gangguan jiwa. Manusia mampu mengatasi gangguan jiwa dengan kapasitas

mental yang dimiliki. Namun, pada sebagian orang terkadang tidak mampu

menggunakan kapasitas mental secara maksimal sehingga timbullah gangguan

jiwa (Pieter, H.Z., Janiwarti, B., 2011). Gangguan jiwa menurut Undang-Undang

No 3 tahun 1966 tentang kesehatan jiwa adalah adanya gangguan pada fungsi

kejiwaan. Fungsi kejiwaan adalah proses, emosi, kemauan dan perilaku

psikomotorik termasuk bicara (Suliswati, 2005). Beban penyakit atau burden of

disease penyakit jiwa di Indonesia masih cukup besar. Hasil Riset Kesehatan

Dasar (Riskesdas) tahun 2013, menunjukkan bahwa prevalensi gangguan mental

emosional yang ditunjukkan dengan gejala-gejala depresi dan kecemasan adalah

sebesar 6% untuk usia 15 tahun ke atas  atau  sekitar 14 juta orang.  Sedangkan,

prevalensi gangguan jiwa berat, seperti schizophrenia adalah 1,7 per 1000

penduduk atau sekitar 400.000 orang (Riskesdas, 2013).

Skizofrenia ditandai dengan dua kategori gejala utama yaitu gejala positif

dan gejala negatif. Gejala positif berfokus pada distorsi fungsi normal.Sedangkan

gejala negatif mengidentifikasi hilangnya fungsi normal. Gejala negatif yang

didapat klien berupa waham dan halusinasi (Copel, 2007 dalam Pieter, dkk,

2011).
Waham merupakan salah satu gejala negatif yang umum terjadi pada klien

dengan skizoprenia. Waham merupakan gangguan proses pikir yaitu keyakinan

yang salah yang secara kokoh dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang

lain dan bertentangan dengan realitas sosial. Ada beberapa jenis waham yaitu

waham kebesaran, waham somatik,waham curiga, waham keagamaan dan waham

nihilistic (Davidson, 2006). Waham kebesaran yang merupakan kepercayaan

seseorang memiliki kehebatan atau kekuatan luar biasa padahal kenyataannya

tidak (Davidson, 2006). Pada kasus-kasus skizofrenia dengan prilaku waham,

individu mencoba berprilaku sesuai dengan jenis waham yang diyakininya dengan

mengaku bahwa dia memiliki kekuatan yang lebih, terkenal, berkuasa dan klien

cendrung membesar-besarkan dirinya. Apabila waham tersebut tidak segera

ditanggulangi, dapat menyebabkan individu mengalami penarikan diri dari

hubungan sosial (Pieter, dkk, 2011).

Prevalensi gangguan waham di Amerika Serikat diperkirakan 0,025

sampai 0,03 persen. Usia onset kira-kira 40 tahun, rentang usia untuk onset dari

18 tahun sampai 90 tahunan, terdapat lebih banyak pada wanita. Menurut

penelitian WHO prevalensi gangguan jiwa dalam masyarakat berkisar satu sampai

tiga permil penduduk (Sartorius & Jablonsky, 1974 dalam Davison & Neale,

2006). Di Jawa Tengah berdasarkan data dari Kabupaten/Kota sampai dengan Juni

2011 tercatat tidak kurang 200 orang penderita gangguan jiwa tidak dibawa ke

RSJ. Hasil penghitungan data jumlah pasien pada tahun 2010 di RSJD Dr. Amino

Gondohutomo Semarang dengan rumus jumlah diagnosa / jumlah gangguan jiwa

x 100% (jumlah gangguan jiwa: 3914). Pasien yang mengalami waham sebanyak
111 jiwa atau sekitar 2,8% dan jumlah pasien laki-laki sekitar 2357 jiwa,

sedangkan pasien yang perempuan sebanyak 1557 jiwa (Davidson, 2006).

Data yang didapat di Ruang PICU Laki-Laki Elang 1 Rumah Sakit Jiwa

Dr. Soeharto Heerdjan didapatkan bahwa prevalensi kejadian penyakit waham

selama 3 bulan terakhir pada tahun 2016 yaitu, Januari terdapat 2 orang (1,1%),

Februari terdapat 3 orang (1,6%), dan pada bulan Maret terdapat 5 orang (3,8%).

Dalam hal ini peran fungsi dan tanggung jawab perawat psikiatri dalam

meningkatkan derajat kesehatan jiwa terhadap klien yang mengalami gangguan isi

pikir : waham yaitu memenuhi dan berupaya seoptimal mungkin

mengorientasikan klien ke dalam realita, dengan cara menciptakan lingkungan

teraupetik, melibatkan keluarga, menjelaskan pola perilaku klien (untuk diskusi

membagi pengalaman, mengatasi masalah klien), menganjurkan kunjungan

keluarga secara teratur. Berdasarkan latar belakang diatas, kelompok tertarik

untuk mengangkat masalah keperawatan utama yaitu dengan judul “Asuhan

Keperawatan Jiwa Pada Tn. IH dengan gangguan isi pikir : waham di Ruang Picu

Laki-Laki Elang 1 Rumah Sakit Dr. Soeharto Heerdjan”

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut penulis dapat merumuskan masalah sebagai

berikut : “ Bagaimanakah asuhan keperawatan jiwa pada pasien dengan gangguan

isi pikir (waham) ”

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan jiwa pada Tn. IH dengan

gangguan isi pikir : waham di Ruang Picu Laki-Laki Elang 1 Rumah Sakit Dr.

Soeharto Heerdjan

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mampu melakukan pengkajian pada Tn. IH dengan gangguan isi pikir :

waham

2. Mampu merumuskan masalah dengan diagnosa keperawatan pada Tn. IH

dengan gangguan isi pikir : waham

3. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada Tn. IH dengan gangguan

isi pikir : waham

4. Mampu melakukan evaluasi pada Tn. IH dengan gangguan isi pikir : waham

5. Mampu mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara kasus dengan

terori pada Tn. IH dengan gangguan isi pikir : waham

6. Mampu mengidentifikasi faktor pendukung, penghambat, serta dapat

mencari solusinya.

7. Mampu mendokumentasikan semua kegiatan keperawatan dalam bentuk

narasi.
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Waham

2.2.1 Definisi waham

Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara

kuat/terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan (Keliat, 1998).

Keyakinan yang salah yang secara kokoh dipertahankan walaupun tidak diyakini

oleh orang lain dan bertentangan dengan realita normal (Stuart dan Sundeen,

1998). Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan tetapi

dipertahankan dan tidak dapat dirubah secara logis oleh orang lain, keyakinan ini

berasal dari pemikiran klien dimana sudah kehilangan kontrol (Dep Kes RI,

1994).

2.2.2 Etiologi waham

Gangguan orientasi realitas menyebar dalam lima kategori utama fungsi otak

Menurut (Kusumawati, Farida, 2010) yaitu :

1. Gangguan fungsi kognitif dan persepsi menyebabkan kemampuan menilai

dan menilik terganggu.

2. Gangguan fungsi emosi, motorik, dan sosial mengakibatkan kemampuan

berespons terganggu, tampak dari perilaku nonverbal (ekspresi dan gerakan

tubuh) dan perilaku verbal (penampilan hubungan sosial).

3. Gangguan realitas umumnya ditemukan pada skizofrenia.

4. Gejala primer skizofrenia (bluer) : 4a + 2a yaitu gangguan asosiasi, efek,

ambivalen, autistik, serta gangguan atensi dan aktivitas.

2.2.3 Proses Terjadinya Pasien Dengan Waham

1. Fase Lack of Huma need

Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhan-kebutuhan klien baik

secara fisik maupun psikis. Secara fisik klien dengan waham dapat terjadi pada

orang-orang dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas. Ada juga klien

yang secara sosial dan ekonmi terpenuhi tetapi kesenjangan antara reality dengan

self ideal sangat tinggi. Waham terjadi karena sangat pentingnya pengakuan

bahwa ia eksis di dunia ini. Dapat dipengaruhi juga oleh rendahnya penghargaan

saat tumbuh kembang.

2. Fase Lack of Self Esteem

Tidak adanya pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan

antara self ideal dan self reality ( kenyataan dengan harapan) serta dorongan

kebutuhan yang tidak terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah melampaui

kemampuannya.

3. Fase Control Internal Eksternal

Klien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa

yang ia katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai

dengan kenyataan. Tetapi menghadapi kenyataan bagi klien adalah sesuatu yang

sangat berat, karena kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan untuk dianggap

penting dan diterima lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya, karena

kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara optimal.

4. Fase Environment Support

Adanya beberapa orang yang mempercayai dengan lingkungannya

menyebabkan klien merasa di dukung, lama-kelamaan klien menganggap sesuatu

yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya diulang-ulang.

Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan kontrol diri dan tidak berfungsinya norma

(super ego) yang ditandai dengan tidak ada lagi perasaan dosa saat berbohong.

5. Fase Comforting

Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta

menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan

mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat klien menyendiri

dari lingkungannya. Selanjutnya klien lebih sering menyendiri dan menghindari

interaksi sosial (isolasi sosial).

6. Fase Improving

Apabila tidak ada konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu

keyakinan yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang muncul

sering berkaitan dengan traumatik masa lalu atau kebutuhan kebutuhan yang tidak

terpenuhi (rantai yang hilang). Waham bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi.

Isi waham yang dapat menimbulkan ancaman diri dan orang lain. Penting sekali

untuk mengguncang keyakinan klien dengan cara konfrontatif serta memperkaya

keyakinan religiusnya bahwa apa-apa yang dilakukan menimbulkan dosa besar

serta ada konsekuensi sosial.

2.2.4 Tanda dan Gejala

1. Tanda dan Gejala Menurut (Kusumawati, Farida, 2010)yaitu :

Tanda dan gejala pada klien dengan Waham Adalah : Terbiasa menolak

makan, tidak ada perhatian pada perawatan diri, Ekspresi wajah sedih dan

ketakutan, gerakan tidak terkontrol, mudah tersinggung, isi pembicaraan tidak

sesuai dengan kenyataan dan bukan kenyataan, menghindar dari orang lain,
 mendominasi pembicaraan, berbicara kasar, menjalankan kegiatan keagamaan

secara berlebihan.

2. Tanda dan gejala

a. Waham kebesaran

Ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan berulangkali tetapi

tidak sesuai kenyataan.

Contohnya : “saya ini tiitsan bung karno, punya banyak perusahaan, punya

rumah di berbagai negara bisa menyembuhkan berbagai macam penyakit.

b. Waham curiga

Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha

merugikan/mencedrai dirinya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai

kenyataan.

Contohnya : “banyak polisi mengintai saya, tengga saya ingin

menghancurkan hiidupsaya, suster akan meracuni makanan saya”.

c. Waham agama

Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan

berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.

Contohnya : “tuhan telah menunjuk saya menjadi wali, saya harus terus

menerus memakai pakaian putih setiap hari agar masuk syurga”.

d. Waham somatik

Meyakini bahwa tubuh klien atau bagian tubuhnya terganggu, diucapkan

berulang kali tetapi tidak sessuai kenyataan.

 Contohnya : “sumsum tulang saya kosong, saya pasti terserang kanker,

dalam tubuh saya banyak kotoran, tubuh saya telah membusuk, tubuh saya

menghilang.

e. Waham nihilistik

Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meninggal, diucapkan

berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

Contoh : “ saya sudah menghilang dari dunia ini, semua yang ada didunia

ini adalah roh-roh, sebenarnya saya sudah tidak ada didunia”.

2.2.5 Pohon Masalah

Kerusakan Komunikasi Verbal

Harga Diri Rendah Kronis

Gangguan Proses Pikir : Waham

Defisit Perawatan Diri

Kurangnya Dukungan Keluarga

2.2.6 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Proses Pikir : Waham

2.2 Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Waham

2.2.1 Pengkajian

1. Identitas Klien Informan

Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan
klien tentang: Nama klien, panggilan klien, Nama perawat, tujuan, waktu
pertemuan, topik pembicaraan.
2. Alasan Masuk
Tanyakan pada keluarga atau klien hal yang menyebabkan klien dan
keluarga datang ke Rumah Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk
mengatasi masalah dan perkembangan yang dicapai.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tanyakan pada klien atau keluarga, apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa pada masa lalu, pernah melakukan, mengalami,
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal.
4. Aspek Fisik
Mengukur dan mengobservasi tanda-tanda vital: TD, nadi, suhu,
pernafasan. Ukur tinggi badan dan berat badan, kalau perlu kaji fungsi organ
kalau ada keluhan.
5. Aspek Psikososial
Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga generasi yang dapat
menggambarkan hubungan klien dan keluarga, masalah yang terkait dengan
komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
6. Konsep Diri.
a) Citra tubuh
Biasanya pasien dengan waham miliki perasaan negatif terhadap
diri sendiri.
b) Identitas diri
Pada pasien dengan waham kebesaran misalnya mengaku seorang
polisi padahalkenyataan nya tidak benar.
c) Peran Klien
Berperan sebagai kepala keluarga dalam keluarganya.
 d) Ideal diri
Klien berharap agar bisa cepat keluar dari RSJ karena ia bosan
sudah lama di RSJ.
e) Harga diri
Adanya gangguan konsep diri : harga diri rendah karena perasaan negatif
terhadapdiri sendiri,hilangnya rasa percaya diri dan merasa gagal mencapai
tujuan.
7. Hubungan Sosial
Pasien dengan waham biasanya memiliki hubungan sosial yang tidak
haramonis.
8. Spiritual.
Nilai dan Keyakinan : Biasanya pada pasien dengan waham agama
meyakini agamanya secara berlebihan.
9. Kegiatan Ibadah
Biasanya pada pasien dengan waham agama melakukan ibadah secara
berlebihan.
10. Status Mental.
11. Penampilan
Pada pasien waham biasanya penampilan nya sesuai dengan waham yang ia
rasakan.Misalnya pada waham agama berpakaian seperti seorang ustadz.
12. Pembicaraan
Pada pasien waham biasanya pembicaraan nya selalu mengarah ke
wahamnya,bicara cepat,jelas tapi berpindah-pindah,isi pembicaraan tidak
sesuai dengankenyataan.
13. Aktivitas Motorik
Pada waham kebesaran bisa saja terjadi perubahan aktivitas yang
berlebihan.
14. Alam Perasaan
Pada waham curiga biasanya takut karena merasa orang-orang akan melukai
dan mengancam membunuhnya.Pada waham nihilistik merasa sedih karena
meyakini kalau dirinya sudah meninggal.
15. Interaksi Selama Wawancara
Pada pasien waham biasanya di temukan :
a. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya.
b. Curiga : menunjukkan sikap / perasaan tidak percaya pada orang lain.
16. Isi Pikir
Pada pasien dengan waham Kebesaran biasanya : klien mempunyai
keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
17. Proses Pikir
Pada pasien waham biasanya pikiran yang tidak realistis,flight of
ideas,pengulangankata-kata.
18. Tingkat Kesadaran
Biasanya masih cukup baik
 2.2.2 Pendekatan SP

Masalah Tindakan keperawatan pada Tindakan keperawatan pada

Keperawatan Pasien keluarga

Gangguan SP1 : SP1 :

Proses Pikir : 1. Membantu orientasi realita 1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam merawat
Waham 2. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak
pasien
terpenuhi
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan
3. Membantu pasien memenuhi
gejala waham, dan jenis waham
kebutuhannya
yang dialami pasien beserta proses
4. Menganjurkan pasien memasukkan
terjadinya
dalam jadwal kegiatan harian
3. Menjelaskan cara-cara merawat
SP2 :
pasien waham
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
SP2 :
pasien
1. Melatih keluarga mempraktekkan
2. Berdiskusi tentang kemampuan yang
cara merawat pasien dengan waham
dimiliki
2. Melatih keluarga melakukan cara
3. Melatih kemampuan yang dimiliki
merawat langsung kepada pasien
SP3 :
waham
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
SP3 :
pasien
1. Membantu keluarga membuat
2. Memberikan pendidikan kesehatan
jadual aktivitas di rumah termasuk
tentang penggunaan obat secara teratur
minum obat  (discharge planning)
3. Menganjurkan pasien memasukkan
2. Menjelaskan  follow up pasien
dalam jadwal kegiatan harian
setelah pulang

2.2.3 Pendekatan 3S (SDKI, SIKI, SLKI)

No Pendekatan Intervensi
1. SDKI Definisi :
keyakinan yang keliru tentang isis pikiran yang
Waham : D.0105
dipertahankan secara kuat atau terus menerus namun
Kategori : psikologis
tidak sesuai dengan kenyataan.
Subkategori : integritas
Penyebab :
ego
1. Faktor biologis : kelainan genetik,neurologis (mis,
 gangguan sistem limbi, gangguan ganglia basalis,
tumor otak)
2. Faktor psikodinamik (isolasi sosial, hipersensitif)
3. Maladaptasi
4. Stress berlebihan
Gejala dan tanda mayor :
Subjektif :
1. Mengungkapkan isi waham
Objektif :
1. Menunjukkan perilaku sesuai isi waham
2. Isi pikir tidak sesuai realitas
3. Isi pembicaraan sulit dimengerti
Gejala dan tanda minor :
Subjektif :
1. Merasa sulit berkonsentrasi
2. Merasa khawatir
Objektif :
1. Curiga berlebihan
2. Waspada berlebihan
3. Bicara berlebihan
4. Sikap menentang
5. Wajah tegang
6. Pola tidur berubah
7. Tidak mampu mengambil keputusan
8. Flight of idea
9. Priduktivitas kerja menurun
10. Tidak mampu merawat diri
11. Menarik diri
Kondisi klinis terkait :
1. Skizofrenia
2. Gangguan sistem limbik
3. Gangguan ganglia basalis
 4. Tumor otak
5. Depresi
(SDKI, 2017)
2. SIKI Intervensi Manajemen waham
Observasi:
1. Monitor waham yang isinya membahayakan diri
sendiri, orang lain dan lingkungan
2. Monitor efek terapetik dan efek samping obat
Terapeutik:
1. Bina hubungan interpersonal saling percaya
2. Tunjukkan sikap tidak menghakimi secara
konsisten
3. Diskusikan waham dengan berfokus pada
perasaan yang mendasari waham (“anda terlihat
seperti sedang nerasa ketakutan”)
4. Hindari perdebtan tentang keyakinan yang keliru,
nyatakan keraguan sesuai fakta
5. Hindari memperkuat gagasan waham
6. Sediakan lingkungan aman dan nyaman
7. Berikan aktivitas rekreasi dan pengalihan sesuai
kebutuhan
8. Lakukan intervensi pengontrolan perilaku waham
( mis.limit setting, pembatasan wilayah,
pengekangan fisik, atau seklusi)
Edukasi
1. Anjurkan mengungkapkan dan memvalidasi
waham (uji realitas) dengan orang yang dipercaya
(pemberi asuhan/keluarga)
2. Anjurkan melakukan rutinitas harian secara
konsisten
3. Latih manajemen stress
4. Jelaskan tentang waham serta enyakit terkait
(mis. Delirium, skozofrenia, atau depresi), cara
mengatasi dan obat yang diberika
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat, sesuai indikasi.
Orientasi realita
Observasi:
1. Monitor perubhan orientasi
2. Minitor perubahan kognitif dan perilaku
3. Teraupetik:
4. Perkenalkan nama saat akan memulai interaksi
5. Orientasikan orang, waktu ,tempat
6. Hadirkan realita (beri penjelasan alternative,
 hindari perdebatan)
7. Sediakan lingkungan dan rutinitas secara
konsisten
8. Atur stimulus sensorik dan lingkungan
(mis.kunjungan, pemandangan, suara
pencahayaan, bau, dan sentuhan)
9. Gunakan symbol dala mengorientasikan
lingkungan (mis.tanda, gambar, warna)
10. Lakukan dalam terapi kelompok orientasi
11. Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup,
sesuai kebutuhan
12. Fasilitasi akses informasi (mis, telivisi, surat
kabar, radio )jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan perawatan diri sendiri mandiri
2. Anjurkan penggunaan alat banyu (mis,kacamata,
alat bnatu dengar, gigi palsu)
3. Ajarkan keluarga dalam perawatan orientasi

relaita

(SIKI, 2018)
3. SLKI Status orientasi
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan status orientasi membaik
Kriteria hasil :
1. Verbalisasi waham
2. Perilaku waham
3. Isi pikir sesuai realita
4. Perilaku sesuai realita
5. Pembicaraan
(SLKI, 2019)
 BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Format Pengkajian

Ruang rawat :……………………………

Tanggal dirawat/MRS :…...……………………….

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. S

Tanggal pengkajian : 28 Oktober 2020

Umur : 34 Th RM No. :………………………

II. ALASAN MASUK

Klien diantar oleh keluarga dan orang tua klien ke Rumah Sakit Jiwa, dan

Ketergantungan Obat, karena klien sering melamun ngoceh sendirian, selalu

merasa dikejar-kejar orang, bercerita sendirian tentang hal-hal yang terlalu mewah

dan tinggi yang tidak sesuai dengan keadaan klien, merasa ada orang yang akan

merebut jabatan klien.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Tidak

2. Pengobatan sebelumnya:Berhasil/Kurang berhasil/Tidak berhasil

3. Trauma :

Jenis Usia Pelaku Korban Saksi

Trauma
Aniaya Fisik Tahun - - -
Aniaya Tahun - - -

Seksual
Penolakan Tahun - - -
Kekerasan Tahun - - -
Dalam

Keluarga
Tindakan Tahun - - -

Criminal
Lain-Lain Tahun - - -
Jelaskan No. 1,2,3 :

1. Klien sebelumnya belum pernah mengalami gangguan kejiwaan

2. Selama ini klien belum pernah melakukan pengobatan

3. Klien tidak pernah mengalami hal yang menyebabkan trauma

Masalah Keperawatan : (tidak terdapat masalah keperawatan)

1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

2. Sindroma trauma perkosaan

3. Berduka antisipasi

4. Resiko tinggi kekerasan

5. Berduka disfungsional, Lain-lain, jelaskan………….

Respon pasca trauma

4. Adakah anggota keluarga yang ganguan jiwa ? Tidak ada

Bila ada :

Hubungan Keluarga:

Gejala :

Riwayat pengobatan:

Masalah Keperawatan : (tidak terdapat masalah keperawatan)

1. Koping Keluarga tidak efektif : ketidakmampuan

2. Resiko tinggi kekerasan

3. Koping keluarga tidak efektif : Kompromi

4. Lain-lain, jelaskan…………….
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?

klien mengatakan dulu ia bekerja di sebuah perusahaan dan adanya

pembagian pendapatan yang tidak merata. Klien menginginkan sebuah mobil tapi

tidak dikabulkan oleh keluarga.

Masalah Keperawatan : (Harga diri rendah)

1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

2. Respon paska trauma

3. Berduka antisipasi

4. Sindroma trauma perkosaan

5. Berduka disfungsional

6. Harga diri rendah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital :110/80 mmHg; N :84x/mnt; S :36,5°C; P :22x/mnt

2. Ukuran : Berat Badan :65Kg; Tinggi Badan:168cm

3. Keluhan fisik : Tidak ada

Jelaskan : tidak ada keluhan fisik

Masalah Keperawatan : (tidak terdapat masalah keperawatan)

1. Resiko tinggi perubahan suhu tubuh

2. Perubahan Perlindungan

3. Defisit volume cairan

4. Kerusakan integritas jaringan

5. Perubahan volume cairan

6. Perubahan membran mukosa oral

7. Resiko terhadap infeksi

 8. Kerusakan integritas kulit

9. Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh

10. Perubahan eliminasi urin

11. Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh

12. Perubahan eliminasi feses

13. Perubahan nutrisi : Potensial > kebutuhantubuh

14. Lain-lain, jelaskan……………………..

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

1. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki / perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal satu rumah

: Bercerai

Jelaskan : Sejak perceraian Tn. S tinggal dengan ayah dan dua orang

saudaranya.

Masalah Keperawatan : (tidak terdapat masalah keperawatan)

 1. Koping keluarga tidak efektif ketidakmampuan:

2. Koping keluarga tidak efektif : kompromi

3. Koping keluarga ; potensial untuk pertumbuhan

4. Lain-lain,jelaskan…………………………............................................

2. Konsep Diri

a. Citra tubuh :

Klien merasa dirinya tampan tanpa ada kecacatan atau kekurangan pada dirinya

b. Identitas diri :

Saya adalah seorang pekerja di PT. karet, sekarang saya tidak bekerja lagi.

c. Peran :

Sekarang saya tidak bisa bekerja dan beraktivitas seperti orang yang lainnya.

d. Ideal diri :

Jika saya sembuh nanti saya ingin melanjutkan kuliah

e. Harga diri :

Saya merasa tidak dihargai oleh keluarga karena tidak dibelikan mobil.

Masalah Keperawatan : (Gangguan orientasi realita (Waham kebesaran))

1. Pengabaian unilateral

2. Harga diri rendah kronik

3. Gangguan citra tubuh

4. Harga diri rendah situasional

5. Gangguan identitas pribadi

6. Gangguan orientasi realita (Waham kebesaran)

3. Hubungan Sosial :

a.Orang yang berarti :

Pasien mengatakan bahwa dekat dengan ibunya karena diberi makanan setiap hari

b.Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Pasien dalam kegiatan sehari-hari selalu aktif dan tidak menyendiri, pasien

mampu berinteraksi dengan orang lain. Berkumpul dan menonton tv dengan

temannya

c.Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Pasien merasa tidak diperhatian oleh keluarganya dan jarang dijenguk

Masalah keperawatan : (kurangnya disfungsi keluarga)

1. Kerusakan komunikasi

2. Isolasi sosial

3. Kerusakan komunikasi verbal

4. Kerusakan interaksi social

5. kurangnya disfungsi keluarga

4. Spiritual

a. Nilai dan Keyakinan :

nilai dan keyakinan dalam spiritual pasien sangat kuat

b. Kegiatan ibadah :

Klien merasa dirinya selalu dilindungi oleh Tuhan, klien selalu mengikuti/

melaksanakan sholat 5 waktu.

. Masalah keperawatan : (tidak terdapat masalah keperawatan)

1. Distres spiritual

2. Lain-lain, jelaskan…………………..

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, makan, mandi, toileting dan

pemakaian sarana/prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan,

apakah klien :

1. Tidak rapi

Masalah Keperawatan : (Sindroma deficit perawatan diri

(makan,mandi,berpakaian,toileting, instrumentasi))

1. Sindroma deficit perawatan diri (makan,mandi,berpakaian,toileting,

instrumentasi)

2. Lain-lain,jelaskan………………………..

2. Pembicaraan :

1) Cepat 2) Keras 3) Gagap

4) Inkoherensi 5) Apatis 4) Lambat

5) Membisu 6) Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : Klien dapat berkomunikasi dengan baik, hanya saja Tn. S tidak mau

memulai pembicaraan bila tidak dimulai duluan

Masalah Keperawatan : (Kerusakan Komunikasi verbal )

1. Kerusakan komunikasi

2. Kerusakan Komunikasi verbal

3. Lain-lain, jelaskan………………..

3. Aktivitas motorik :

1) Lesu 2) Tegang 3) Gelisah 4) Agitasi

5) Tik 6) Grimasen 7) Tremor 8) Kompulsif

9) Lain-lain, jelaskan………………………

Jelaskan : Tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentang kaki.
Masalah Keperawatan : (Intoleransi aktivitas)

1. Resiko tinggi cidera

2. Defisit aktivitas deversional/hiburan

3. Intoleransi aktivitas

4. Kerusakan mobilitas fisik

5. Lain-lain, jelaskan …………………….

4. Afek dan Emosi

a. Afek :

1) Datar 2) Tumpul 3) Labil 4) Tidak sesuai Lain-lain,jelaskan…………..

Jelaskan :

Masalah Keperawatn : (kerusakan komunikasi verbal)

1. Resiko tinggi cidera

2. Kerusakan komunikasai verbal

3. Kerusakan komunikasi

4. Kerusakan interaksi social Lain-lain,jelaskan………………………

b. Alam perasaan (emosi) :

1) Sedih 2) Ketakutan 3) Putus asa

4) Kuatir 5) Gembira berlebih 6) Lain-lain, jelaskan……………………

Jelaskan : Gembira yang berlebihan, karena merasa mobil baru akan

menjemputnya pulang.

Masalah Keperawatan : (Waham kebesaran)

1. Resiko tinggi cidera

2. Resiko diri membahayakan diri

3. Ansietas
 4. Resiko diri menganiaya diri

5. Ketakutan

6. Resiko tinggi mutilasi diri

7. Keputusasaan

8. Ketidakberdayaan

9. Waham kebesaran

5. Interaksi selama wawancara :

1) Bermusuhan 2) Tidak kooperatif 3) Mudah tersinggung

4) Kontak mata kurang 5) Defensif 6) Curiga

7) Lain-lain,jelaskan..........................

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : (tidak terdapat masalah keperawatan)

1. Kerusakan komunikasi

2. Resiko tinggi penganiayaan diri

3. Kerusakan interaksi sosial

4. Resiko tinggi mutilasi diri

5. Isolasi sosial

6. Resiko tinggi kekerasan

7. Resiko tinggi membahayakan diri

8. Lain-lain,jelaskan....................................

6. Persepsi – sensorik :

Apakah ada gangguan : Tidak ada

Halusinasi :

1) Pendengaran 2) Penglihatan 3) Perabaan 4) Pengecapan 5) Penghidu Ilusi :

1) Ada2) Tidak ada 3) Lain-lain,jelaskan..........................................

Jelaskan : ................................................................................................................

Masalah Keperawatan : (tidak terdapat masalah keperawatan)

1. Perubahan persepsi perseptual

(pendengaran,penglihatan,perabaan,pengecapan,penghidu)

2. Lain-lain,jelaskan....................................................................

7. Proses Pikir

a. Proses pikir (arus dan bentuk pikir) :

1) Sirkumtansial 2) Tangensial 3) Blocking 4) Kehilangan asosiasi

5) Flight of idea 6) Pengulangan pembicaraan/perseverasi

7) Lain-lain,jelaskan..............

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : (tidak terdapat masalah keperawatan)

1. Perubahan proses pikir

b. Isi Pikir :

1) Obsesi 2) Phobia 3) Hipokondria 4) Depersonalisasi 5) Pikiran magis

6) Ide terkait

Waham :

1) Agama 2) Somatik 3) Kebesaran 4) Curiga 5) Nihilistik

6) Sisip pikir 7) Siar pikir 8) Kontrol pikir

9) Lain-lain,jelaskan..........................................................................

Jelaskan : Selalu meninggi setiap semua cerita.

Masalah Keperawatan : (Waham kebesaran)

8. Tingkat Kesadaran :
1) Bingung 2) Sedasi3) Stupor Lain-lain,jelaskan....................................

Adakah gangguan orientasi (disorientasi):

1) Waktu 2) Orang 3) Tempat

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : (tidak terdapat masalah keperawatan)

1. Resiko tinggi cidera, Lain-lain,jelaskan....................................

2. Perubahan proses pikir,jelaskan................................

9. Memori :

1. Gangguan daya ingat jangka panjang

2. Gangguan daya ingat jangka menengah

3. Gangguan daya ingat jangka pendek

4. Konfabulasi

5. Lain-lain,jelaskan.....................

Jelaskan : . ................................................................................................................

Masalah Keperawatan : (tidak terdapat masalah keperawatan)

1. Perubahan proses pikir,jelaskan...........................................

10. Tingkat Konsentrasi dan berhitung :

1) Mudah beralih 2) Tidak mampu berkonsentrasi

3) Tidak mampu berhitung sederhana 4) Mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Klien dapat berhitung sederhana dengan baik.

Masalah Keperawatan : (tidak terdapat masalah keperawatan)

1. Perubahan proses pikir,jelaskan..........................................

2. Isolasi sosial Lain-lain, jelaskan.....................................

11. Kemampuan Penilaian :

1) Gangguan ringan 2) Gangguan bermakna 3) Lain-lain,jelaskan.............

Jelaskan: ..................................................................................................................

Masalah Keperawatan : (tidak terdapat masalah keperawatan)

1. Perubahan proses pikir, jelaskan........................................

12. Daya Tilik Diri :

1. Mengingkari penyakit yang diderita

2. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

3. Lain-lain,jelaskan...................................................

Masalah Keperawatan : (tidak terdapat masalah keperawatan)

1. Ketidakefektifan/ penatalaksanaan regiment terapeutik

2. Ketidakpatuhan Perubahan proses pikir, jelaskan.........................

3. Lain-lain,jelaskan................................................

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan :

Kemampuan Memenuhi Ya Tidak

Kebutuhan
Makanan V

Keamanan V

Perawatan Kesehatan V

Pakaian V

Transportasi V

Tempat Tinggal V

Keuangan Lain-lain V
Jelaskan : ................................................................................................................

Masalah Keperawatan : (tidak terdapat masalah keperawatan)

 1. Perubahan Pemeliharaan kesehatan

2. Perilaku mencari bantuan kesehatan

3. Lain-lain,jelaskan...................................................................

2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL) :

a. Perawatan diri

Kegiatan Hidup Sehari- Bantuan Total Bantuan Minimal

Hari
Mandi - -

Kebersihan - -

Makan - -

Buang Air Kecil / BAK - -

Buang Air Besar / BAB - -

Ganti Pakaian - -
Jelaskan : Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan

Masalah Keperawatan : (tidak terdapat masalah keperawatan)

1. Perubahan pemeliharaan

2. Sindroma defisit perawatan diri

3. Perubahan eliminasi

4. Perubahan pola eliminasi urin

5. Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah

6. Lain-lain,jelaskan..................................................

b. Nutrisi :

a. Apakah anda puas dengan pola makan anda? 1) Puas 2) Tidak puas,

jelaskan................................
 b. Apakah anda makan memisahkan diri ? 1) Tidak 2) Ya, Bila ya,

jelaskan...................................................

c. Frekuensi makan sehari : 2x (kali) dan frekuensi kudapan sehari : x (kali)

d. Nafsu makan : normal

e. Berat badan : normal

BB saat ini : 65 Kg BB terendah : ......Kg dan BB tertinggi : ........Kg

Jelaskan : ................................................................................................................

Masalah Keperawatan : (tidak terdapat masalah keperawatan)

1. Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh

2. Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh

3. Perubahan nuttrisi : potensial > kebutuhan tubuh

4. Lain-lain,jelaskan..................................

c. Tidur :

a. Apakah ada masalah tidur?

1) Tidak ada 2) Ada,jelaskan...............

b. Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?

1) Segar 2) Tidak segar,jelaskan.....................

c. Apakah ada kebiasaan tidur siang ?

1) Ya,lamanya 3 Jam, 2) Tidak............

d. Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur ?

1) Tidak Ada 2) Ada,jelaskan..............................

e. Tidur malam jam: 21.00 Bangun jam : 05.00

f. Rata-rata tidur malam : 8 jam

g. Apakah ada gangguan tidur ? tidak

1) Sulit untuk tidur 2) Bangun terlalu pagi 3) Terbangun saat tidur 4) Gelisah saat

tidur 5) Berbicara saat tidur 6) Lain-lain,jelaskan........................................

Jelaskan : ................................................................................................................

Masalah Keperawatan : (tidak terdapat masalah keperawatan)

1. Gangguan pola tidur, spesifiknya...............................

3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini :

a. Mengantisipasi kebutuhan sendiri :1) Ya 2) Tidak

b. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : 1) Ya 2) Tidak

c. Mengatur penggunaan obat : 1) Ya 2) Tidak

d. Melakukan pemeriksaan kesehatan : 1) Ya 2) Tidak

Jelaskan: klien masih harus diingatkan oleh keluarga untuk mengatur

penggunaan obat dan pemeriksaan kesehatan

Masalah Keperawatan : (Ketidakpatuhan)

1. Konflik pengambilan keputusan

2. Ketidakpatuhan

3. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik

4. Lain-lain,jelaskan..................

4. Klien memiliki sistem pendukung :

a. Keluarga : 1) Ada 2) Tidak ada

b. Terapis : 1) Ada 2) Tidak ada

c. Teman sejawat : 1) Ada 2) Tidak ada

d. Kelompok sosial : 1) Ada 2) Tidak ada

Jelaskan : ...........................................................................................................

Masalah Keperawatan : (tidak terdapat masalah keperawatan)

 1. Perilaku mencari bantuan kesehatan

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi?

1). Ya/menikmati 2) tidak menikmati

Jelaskan.......................................................................................

Masalah keperawatan: (tidak terdapat masalah keperawatan)

1. Defisit aktivitas deversional/hiburan

2. Lain-lain........................

6. Mekanisme koping

1. Adaptif

2. Mal adaptif

Masalah keperawatan: Koping individu tidak efektif (menyangkal)

1. Kegagalan penyesuaian

2. Koping individu tidak efektif (menyangkal)

3. Koping individual tak efektif (koping defensif)

4. Lain-lain.................

7. Masalah psikososial dan lingkungan

1. Masalah berhubungan dengan dukungan kelompok : klien jarang

bergaul dengan sesama pasien, lebih senang menyendiri dan melamun

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan : teman-teman klien sesama

pasien malas ngobrol dengan klien

3. Masalah berhubungan dengan pendidikan : belum terkaji

4. Masalah berhubungan dengan pekerjaan : konsultan pertanian dan

bekerja di perusahaan karet dan pertamina

5. Masalah berhubungan dengan perumahan : belum terkaji

6. Masalah berhubungan dengan ekonomi : belum terkaji

7. Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan : belum terkaji

Masalah keperawatan :

- Isolasi sosial : menarik diri

- Waham kebesaran

8. Pengetahuan kurang tentang

1. Penyakit jiwa

2. Koping

3. Sistem pendukung

4. Faktor presipitasi

Masalah keperawatan :

- Kurang pengetahuan

9. Aspek medis

1. Diagnosa Medis : belum terkaji

2. Therapi Medik : belum terkaji

10. Daftar masalah keperawatan

1. Kerusakan Komunikasi Verbal

2. Harga Diri Rendah

3. Gangguan Proses Pikir : Waham

4. Defisit Perawatan Diri

5. Gangguan Proses Keluarga

11. Daftar diagnosa keperawatan

1. Gangguan Proses Keluarga b/d Gangguan Proses Pikir : Waham

2. Defisit Perawatan Diri b/d Gangguan Proses Pikir : Waham

3. Gangguan Proses Pikir : Waham b/d Harga Diri Rendah

4. Gangguan Proses Pikir : Waham b/d Kerusakan Komunikasi Verbal

Surabaya, 28 Oktober 2020

Perawat yang mengkaji

___________________
3.2 ANALISA DATA

Nama: NIM: Ruangan:

No Data Etiologi Masalah Tanda

Tangan
1. DS : Klien mengatakan Stress Waham Intania
adanya orang yang ingin
berlebihan kebesaran
merebut posisinya.
DO : Cerita selalu
meninggi bicara spontan
dan lambat.
2. DS : Kegagalan Harga diri Intania
1. Saya ingin memiliki
berulang rendah
mobil
2. Saya merasa tidak
dihargai oleh keluarga
dan teman-teman
DO :

1. Tidak percaya diri

2. Sering melamun dan
duduk sendiri
3. DS : Hambatan Gangguan Intania

DO : Psikologis komunikasi

1. Tidak mau verbal

memulai
pembicaraan
sebelum dimulai
oleh perawat
2. Kadang membisu
3. Sering tidak
nyambung ketika
menjawab
4. DS : Gangguan Defisit Intania

px mengatakan mandi psikologis/ perawatan diri

hanya 1 kali sehari
psikotik
kadang mandi di pagi
hari saja dan juga jarang
sikat gigi dan keramas
DO :
1. Kurang rapi
2. Baju kusut
3. Rambut ada
ketombe
4. Kuku hitam ada
kotoran
5. DS : Perubahan Gangguan Intania

1. Pasien mengatakan peran proses

bahwa dekat dengan
keluarga keluarga
ibunya karena diberi
makan setiap hari
2. Pasien merasa tidak
diperhatikan oleh
keluarga
DO :

Pasien jarang dijenguk

keluarga

Pohon Masalah

Kerusakan Komunikasi Verbal

 Harga Diri Rendah

Gangguan Proses Pikir : Waham

Defisit Perawatan Diri

Gangguan Proses Keluarga

Diagnosa Keperawatan :

1. Gangguan Proses Pikir : Waham b/d Harga Diri Rendah

2. Gangguan Proses Pikir : Waham b/d Kerusakan Komunikasi Verbal

 3.3 RENCANA KEPERAWATAN JIWA

Nama klien : Nama Mahasiswa :

Ruang : NIM : Institusi :

No Tgl Dx Kep Perencanaan Rasional

Tujuan Kriteria Hasil Tindakan

Gangguan Tujuan umum: 1.Klien dapat 1. Diskusikan 1. Mengidentifikasi hal-

Proses Pikir : menyebutkan dengan klien hal positif yang dimiliki
Waham b/d Klien mampu kemampuann kelebihan yang klien
berhubungan ya yang ada ada pada
Harga Diri
Rendah dengan orang lain setelah 1x dirinya. 2. Menghadirkan realitas
pertemuan. yang ada pada diri klien
tanpa merasa 2. Beritahu
rendah diri 2.Klien dapat klien bahwa 3. Memberi kesempatan
menyukai manusia tidak berhasil lebih tinggi.
Tujuan khusus : kelemahan ada yang
pada dirinya sempurna, 4. Untuk mengetahui
1.Klien dapat dan menjadi semua sampai dimana realitis
memperluas halaman memiliki dari harapan klien
kesadaran diri untuk kelebihan dan
mencapai kekurangan. 5. Membantu klien
2.Klien dapat
keberhasilann membentuk harapan
menyelidiki 3. Anjurkan
ya. yang realistis
dirinya klien untuk
3.Klien dapat lebih
6. Memberi
3.Klien dapat meningkatkan
mengevaluasi penghargaan terhadap
menyebutkan kelebihan yang
dirinya. perilaku positif.
cita-cita dan ada pada
4.Klien dapat harapan yang dirinya.
7. Mengingatkan klien
membuat sesuai dengan
kemampuan 4. Diskusikan bahwa ia tidak selalu
rencana yang gagal.
setelah 1 x dengan klien
realistis ideal dirinya,
pertemuan. 8. Memberi kesempatan
5.Klien mendapat apa harapan
dukungan dari selama di untuk menilai dirinya
4.Klien dapat sendiri.
keluarga untuk menyebutkan rumah sakit,
keberhasilan rencana klien
meningkatkan
yang pernah setelah pulang 9. Mengetahui sejauh
harga dirinya. dan apa cita- mana kegagalan tersebut
dialaminya.
cita yang ingin mempengaruhi klien.
5.Klien dapat dicapai. 10. Mengetahui koping
menyebut 5. Bantu klien yang selama ini yang
kegagalan mengembangk digunakan oleh klien
yang pernah an antara
dialaminya kemampuan 11. Klien tetap realistis
terhadap kemampuan
6.Klien dapat yang yang dimilikinya.
menyebutkan dimilikinya.
tujuan yang 12. Mempertahankan
ingin dicapai 6. Beri klien untuk tetap realistis
setelah 1 kalireinforcement
pertemuan. positif terhadap 13. Agar prioritas yang
keberhasilan dipilih sesuai
7. Kelua yang telah kemampuan
rga dapat dicapai.
berespon dan 14. Memberikan
7. Bantu klien kesempatan pada klien
memperlakuk
mengidentifika untuk sukses.
an klien
sikan atau
secara tepat.
keinginan yang 15. Membantu
berhasil meningkatkan harga diri
dicapainya.

8. Kaji 16. Meningkatkan

bagaimana interaksi klien dengan
perasaan klien keluarga klien
dengan
keberhasilanny
a tersebut.

9. Bicarakan
kegagalan yang
pernah dialami
klien dan
sebab-sebab
terjadinya
kegagalan.

10. Kaji
bagaimana
respon klien
terhadap
kegagalan
tersebut dan
cara mengatasi.

11. Bantu klien

untuk
merumuskan
tujuan yang
ingin dicapai.

12. Diskusikan
dengan klien
tujuan yang
ingin dicapai.

13. Bantu klien

memilih
 prioritas tujuan
yang akan
dicapai.

14. Anjurkan
pada keluarga
untuk memberi
kesempatan
berhasil pada
klien.

15. Anjurkan
keluarga untuk
menerima klien
apa adanya.

16. Anjurkan
keluarga untuk
melibatkan
klien setiap
pertemuan
dalam
keluarga.
Gangguan Tujuan umum: 1. Klien dapat 1. Bina 1. Hubungan saling
Proses Pikir : mengungkap hubungan percaya sebagai dasar
Klien dapat kan saling percaya interaksi yang terapeutik
Waham b/d perasaannya a. Salam
melakukan
Kerusakan dan keadaan terapeutik 2. Meningkatkan orientasi
komunikasi
Komunikasi saat ini secara b. Perkenalk realita klien dan rasa
verbal verbal an diri percaya klien
Verbal
c. Jelaskan
Tujuan khusus : 2. Klien dapat tujuan 3. Waham harus dikenal
menunjukkan interaksi terlebih dahulu oleh
1.Klien dapat
kemampuan d. Ciptakan perawat agar intervensi
membina yang lingkunga efektif.
hubungan dimilikinya. n yang
saling percaya. tenang 4. Memberikan hal yang
3. Klien dapat e. Buat positif atau pengakuan
menyebutkan kontrak akan meningkatkan harga
2.Klien dapat
kelemahan yang jelas diri klien.
mengidentifika yang ada f. Tepati
si kemampuan pada dirinya waktu 5. Meningkatkan
yang dimiliki /mengingatkan kembali
2. Jangan pengetahuan dan kemauan
4. Klien dapat membantah klien
3.Klien dapat menjelaskan dan dukung
mengidentifika semua waham klien 6. Untuk mengetahui
si kebutuhan kebutuhan a. Katakan sampai dimana kebutuhan
yang tidak yang tidak perawat waham klien
terpenuhi menerima
terpenuhi
dan yakin 7. Untuk mengetahui apa
5. Klien dapat b. Katakan kebutuhan klien.
4.Klien dapat bercerita/sesu
berhubungan ai dengan perawat
dengan realitas realitas. tidak 8. Untuk mengidentifikasi
menduku apa yang menjadi
6. Setelah 2 ng kebutuhan klien dan
5.Klien dapat kali pemecahan masalahnya.
dukungan dari pertemuan 3. Observasi
keluarga klien dapat apakah waham 9. Agar waham klien tidak
membina klien meningkat.
hubungan mengganggu
6. Klien
dan aktivitas sehari- 10. Untuk menghindari
dapat dukungan hari waham
menggunakan dari keluarga
obat dengan 4. Beri pujian 11. Agar klien dapat
benar 7. Klien dapat pada berorientasi dengan
minum obat penampilan realitas.
tepat waktu, dan
dan dosis. kemampuan 12. Meningkatkan harga
klien yang diri klien sehingga berani
realitas. bergaul dengan
lingkungannya.
5. Diskusikan
dengan klien 13. Untuk mencegah
kemampuan terjadinya kembali waham.
yang dimiliki
pada waktu lalu 14. Untuk mencegah
dan saat ini terjadinya kesalahan dalam
yang realistis. pemberian obat.

6. Jika klien 15. Untuk mengetahui

selalu bicara bagaimana reaksi obat
tentang terhadap tubuh klien.
wahamnya,
dengarkan
sampai
kebutuhan
waham tidak
ada.

7. Observasi
kebutuhan
klien sehari-
hari.

8. Diskusikan
kebutuhan
yang tidak
terpenuhi baik
selama di
rumah maupun
di rumah sakit.

9. Atur situasi
agar klien tidak
mempunyai
waktu untuk
menggunakan
wahamnya.

10. Berbicara
dengan klien
dalam konteks
realitas.

11. Sertakan
klien dalam
terapi aktivitas
kelompok

12. Berikan
pujian terhadap
tindakan positif
yang dilakukan
oleh klien

13. Diskusikan
dengan
keluarga
tentang :
a. Gejala
waham
b. Cara
merawatn
ya
c. Lingkung
an
keluarga,
follow up

14. Diskusikan
dengan
keluarga/klien
tentang obat,
dosis,
frekuensi, efek
dan efek
samping.

15. Diskusikan
perasaan klien
setelah minum
obat
 3.4 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama:

Ruangan:

Tgl Dx Kep Implementasi Evaluasi Tanda tangan

TUK 1 1. Salam terapeutik “Selamat S : Nama saya S, saya Intania

siang pak” (tersenyum) suka dipanggil H
a. Memperkenalkan
diri O : Suara pelan
b. Berjabat tangan
c. Duduk Bicara spontan
bersebelahan
d. Membuat kontrak Ekspresi tenang
e. Menunjukkan
sikap empati A : Adanya hubungan
Nama saya, mahasiswa saling percaya
STIKES Hang Tuah
Surabaya, praktek di sini P : Pertemuan berikutnya
selama satu minggu.
klien dapat
mengidentifikasi
kemampuan yang
dimiliki.

Intania
S : Saya adalah seorang
TUK 2 tempat konsultan
2. Salam terapeutik masalah pertanian dan
a. Mengingat saya bekerja di
kontrak, topik, waktu dan perusahaan karet dan
tempat apakah Bapak
masih ingat pertemuan pertamina, saya di sini
kita yang kemarin, lagi menunggu sebuah
pertemuan sekarang kita mobil baru datang.
akan membicarakan apa ?
b. Mengevaluasi O : Bicara spontan
kemampuan TUK 1
apakah Bapak mengingat Pelan
salah ?
c. Membantu klien Inkoheren terkadang
mengidentifikasi
kemampuan yang Ekspresi tenang
dimilikinya. Apa contoh
keberhasilan yang telah Kontak mata lama
Bapak raih ?
d. Mendorong klien A : Waham klien telah
untuk mengungkapkan diketahui dan
 perasaannya untuk mengidentifikasi apa
bercerita. yang menjadi
e. Memberi pujian
kemampuan klien
kepada klien atas
ungkapan selama
P : Pertemuan berikutnya
interaksi, bagus bapak
sudah banyak bercerita klien dapat
tentang diri Bapak. menjelaskan semua
f. Menyimpulkan apa yang menjadi
kemampuan selama kebutuhan klien.
interaksi
g. Tadi Bapak
mengatakan bahwa Bapak
adalah sebagai seorang
tempat konsultan masalah
pertanian, bapak orang
yang hebat !!, hanya saja
karena mobil belum
diberikan bapak jadi
istirahat dan menunggu di
sini.
h. Mengakhiri
pertemuan “Baiklah pak
pertemuan kita cukup
sampai di sini. Besok kita Intania
bertemu lagi pada jam
12.00 Wib, kita akan
bicara
mengidentifikasikan
kebutuhan yang tidak S : Klien mengatakan
TUK 3 terpenuhi. saya ingin dan harus
memiliki sebuah
a. Selamat siang mobil.
Bapak ! apa bapak O : Emosi sedikit
sudah Sholat Zukur meningkat
b. Mengingat
kontrak apakah Bapak Suara pelan
masih ingat kita akan
membicarakan apa ? Kontak mata
c. Sekarang tolong A : Telah dapat
Bapak jelaskan apa diidentifikasi apa yang
kebutuhan sehari-hari menjadi kebutuhan
Bapak dan apa klien
kebutuhan Bapak yang
tidak terpenuhi ? P : Pertemuan berikutnya
d. Menyimpulkan klien dapat
cerita klien, bahwa ia berhubungan dengan
sekarang lagi realitas.
 membutuhkan sebuah
mobil.
e. Menjelaskan
kepada klien bahwa kita
tidak terlalu
mengharapkan sesuatu Intania
yang diluar
kemampuan.
f. Menganjurkan
klien untuk melakukan
TUK 4 aktivitas-aktivitas
bermanfaat dan tidak
ada waktu untuk S : Klien bercerita saya
wahamnya. dulunya hampir
g. Bapak besok kita tertangkap di Malaysia
bertemu lagi untuk karena membawa
bercerita lagi. intan emas dan berlian
untuk presiden

a. Selamat pagi ! O : Semangat

Bapak kelihatannya Kontak mata
sudah rapi sekali.
b. Bapak masih Banyak berbicara
ingat kontrak kemarin ? tentang kelebihan
c. Mengajak klien yang dimiliki.
bercerita tentang
A : Klien belum dapat
keadaan yang realitas
berhubungan dengan
pada hari ini.
realitas dan perlu
d. Menganjurkan
ditingkatkan lagi
klien untuk bermain dan
bergabung bersama P : Pertemuan berikutnya
teman-teman klien yang besok luas, masih
lainnya. pada intervensi yang
e. Memberi pujian sama perlu
terhadap tindakan yang ditingkatkan
dilakukan pasien.
f. Bapak masih
ingat apa-apa saja yang Intania
sudah kita bicarakan
sesuai kontrak ?
g. Mengobservasi
responden verbal dan
non verbal di saat ini.
h. Mendiskusikan
TUK 5
 dengan klien macam-
macam obat yang
dimakan CPZ S : Klien mengatakan
(warnanya kuning sudah tahu tentang
orange, Heximer (warna bentuk dan nama obat
kuning), Codameg serta dosis untuk
(warna biru) dimakan dimakan
3x sehari. O : Memperhatikan obat
yang diperlihatkan
oleh perawat
a. Selamat siang Bapak ?
sudah makan siang ? Menanyakan satu
dan sudahkah bapak persatu obat yang
minum obat ? dikenal

A : Dapat menyebutkan
b. Mengingat kontrak jenis dan nama obat
kemarin dan topik dan guna obat
apakah Bapak masih
ingat, kita sedang ingin P : Klien dapat
membicarakan apa ? berhubungan dengan
waktu 15 menit. realitas.
c. Mengobservasi respon
verbal dan non verbal.
d. Mendiskusikan
kelebihan dan
kelemahan klien, bapak
sudah cukup hebat dan Intania
pintar dan bukan berarti
jika tidak punya mobil
Bapak akan turun dari
jabatan, bapak masih
banyak orang-orang
yang tidak bisa makan
dan tidak mempunyai
TUK 6 pekerjaan tetapi mereka
masih dapat menjalani
kehidupan.
e. Menyimpulkan hasil
pertemuan, klien terlihat S : Selamat pagi Pak ....
mulai dapat menerima
Klien mengatakan jika
penjelasan dari perawat
saya tidak memiliki
f. Mengakhiri pertemuan
mobil jabatan saya
dan menyepakati
 pertemuan besok. akan diturunkan.

Teman-teman saya
a. Selamat pak sudah pakai mobil
Bapak ? apakah bapak semua.
sudah mandi pagi ?
b. Apakah bapak O : Klien menjawab
masih ingat perjanjian singkat, menunduk,
kita bahwa kita hari ini bicara pelan
akan membicarakan A : Klien mampu
apa ? mengungkapkan Intania
c. Mengevaluasi kelebihan dan
TUK sebelumnya kekurangannya.
terutama tentang
kemampuan yang P : Pertemuan berikutnya
dimiliki klien. tentang menyelidiki
d. Mengobservasi diri.
kepada klien apa
harapan selama
dirawat dan apa
TUK 7 rencana setelah
pulang.
e. Membantu klien
untuk
mengembangkan S : Saya ingin cepat
keinginan dan pulang dan saya ingin
kemampuan yang membeli sebuah mobil
dimiliki. Saya percaya dan melanjutkan
Bapak pasti bisa kuliah.
asalkan bapak mau
berusaha dan dalam O : Bicara lancar
keadaan sembuh
Kontak mata lama

A : Klien belum dapat

menyelidiki dirinya
a. Menyampaikan dan perlu ditingkatkan
salam terapeutik selamat lagi.
pagi Bapak ! lagi nonton
P : Rencana dilanjutkan
acara apa ?
dan buat kontrak
b. Mengevaluasi
pertemuan berikutnya.
TUK sebelumnya.
c. Memberi pujian
atas kemampuan yang
dimilikinya.
d. Membantu
membuat rencana
realistik sesuai
kemampuan klien
e. Mendiskusikan
kegiatan yang biasa
dilakukan secara nyata.
f. Mendorong klien
untuk melaksanakan
rencana yang telah
dibuat, mulai nanti sore
Bapak sudah bisa
melaksanakan jadwal
yang telah kita buat.
g. Pertemuan siang
ini kita sudah cukup
bagus, Bapak sudah
dapat membuat jadwal
yang telah kita buat
 BAB 4

PEMBAHASAN
 BAB 5

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Gangguan jiwa adalah sindrom atau pola prilaku yang secara klinis

bermakna yang berkaitan langsung distress (penderitaan) dan menimbulkan

hendaya (disabilitas) pada satu atau lebih fungsi kehidupan manusia. Salah satu

gangguan jiwa yang sering terjadi pada masyarakat, yaitu waham. Waham adalah

keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan tetapi dipertahankan dan

tidak dapat dirubah secara logis oleh orang lain, keyakinan ini berasal dari

pemikiran klien dimana sudah kehilangan control.

5.2 Saran

Diharapkan bagi pembaca setelah membaca makalah ini khususnya

perawat dan memahami dan mengerti serta dapat mengaplikasikan tindakan

keperawatan secara intensif serta mampu berfikir kritis dalam melaksanakan

proses keperawatan apabila mendapati klien dengan penyakit gangguan kejiwaan.

 DAFTAR PUSTAKA

Davidson (2006) Psikologi Abnormal. Jakarta: PT. Raja Grafindo.

Keliat, B. A. (1998) Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC.

Kusumawati, Farida, & Y. H. (2010) Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta:

Salemba Medika.

Pieter, H.Z., Janiwarti, B., S. (2011) Pengantar Psikopatologi untuk

Keperawatan. Jakarta: Kencana.

SDKI (2017) Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta.

SIKI (2018) Standart Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta.

SLKI (2019) Standart Luaran Keperawatan. Jakarta.

Stuart dan Sundeen (1998) Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC.

Suliswati (2005) Konsep Dasar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC.