Lampiran 3

Data Tenaga Medis

Surat Ijin Praktik Dokter
1 Dokter Umum
No Surat Ijin Praktik Masa Berlaku Alamat Praktik Tanggal Lahir NO NIK KTP NO BPJS Kesehatan keterangan ceklist (di isi oleh
petugas BPJS Kesehatan)

1.

2.

3.

4.

5. dan seterusnya

Surat Ijin Praktik Dokter Gigi

2 Dokter GIGI
No Surat Ijin Praktik Masa Berlaku Alamat Praktik Tanggal Lahir NO NIK KTP NO BPJS Kesehatan keterangan ceklist (di isi oleh
petugas BPJS Kesehatan)

1.

2.

3.

4.

5. dan seterusnya

Surat Ijin Praktik Apoteker

Apoteker/Asisten
3
Apoteker ceklist (di isi oleh
No Surat Ijin Praktik Masa Berlaku alamat Praktik Tanggal Lahir NO NIK KTP NO BPJS Kesehatan keterangan
petugas BPJS Kesehatan)

1.

2.

3.

4.

5. dan seterusnya

Surat Ijin Kerja Perawat

4 Perawat
No Surat Ijin Praktik Masa Berlaku alamat Praktik Tanggal Lahir NO NIK NO BPJS Kesehatan keterangan ceklist (di isi oleh
petugas BPJS Kesehatan)

1.

2.

3.

4.

5. dan seterusnya

Surat Ijin Kerja Bidan

5 Bidan
No Surat Ijin Praktik Masa Berlaku alamat Praktik Tanggal Lahir NO NIK NO BPJS Kesehatan keterangan ceklist (di isi oleh
petugas BPJS Kesehatan)

1.

2.

3.

4.

5. dan seterusnya

Surat Ijin Kerja Tenaga Medis Lainnya

Tenaga Medis
6
Lainnya ceklist (di isi oleh
No Surat Ijin Praktik Masa Berlaku alamat Praktik Tanggal Lahir NO NIK NO BPJS Kesehatan keterangan
petugas BPJS Kesehatan)

1.

2.
3.

4.

5. dan seterusnya
Mengetahui
Pimpinan FKTP ................................

..............................................