ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ty.T DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS

DIRUANG MELATI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARANGANYAR

Tgl/Jam MRS : 15 Juni 2020 / 18.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 16 Juni 2020 / 08.00 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesa
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
No. Registrasi : 1157XXX

I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. T
Alamat : Boyolali
Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. F
Umur : 57 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Boyolali
Hubungan dg Klien : Suami

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dibagian pada punggung kaki.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah ± 1 tahun yang lalu
tidak pernah periksa atau berobat, dan sejak seminggu yang lalu lukanya
tak kunjung sembuh justru melebar.Badannya terasa lemas, kaki
kesemutan dan bertambah saat beraktifitas, keluarga atau pasien baru
mengetahui kalau menderita diabetes dari pihak keluarga menyarankan
untuk dibawa kerumah sakit, sesampai dirumah sakit langsung ke IGD
diberikan terapi cairan RL 20 tpm dengan KU: TD 180/90mmHg, nadi
90 x/menit, suhu 36,5˚C, RR 20x/menit, GCS (Eye: 4, motorik: 5, verbal:
6), GCS: 15
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit
diabetes militus.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa ibu pasien juga tidak memiliki
riwayat penyakit diabetes militus.
Genogram:
 Keterangan :

: Perempuan

: Laki laki

: Garis perkawinan

: Tinggal satu rumah

: Pasien/Klien

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan:

Pasien mengatakan rumah dan lingkungan sekitarnya bersih,memiliki
jamban,dikeluarga suaminya merokok, dan pasien menyukai makanan
manis.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa sehat itu penting, apabila anggota
keluarga ada yang sakit harus segera dibawa kepusat kesehatan terdekat.
2. Pola Nutrisi/ Metabolik
a. Pola Makan
Sebelum Sakit
 Frekuensi : 3 x sehari
 Jenis : nasi, lauk, sayur, buah, dan teh
 Porsi : 1 porsi
 Keluhan : tidak ada keluhan
Selama Sakit
 Frekuensi : 3 x sehari
 Jenis : nasi, lauk, sayur, teh
 Porsi : 1/4 porsi
 Keluhan : mual, ingin muntah, cepat lapar
 b. Pola Minum
Sebelum Sakit
 Frekuensi : 5-6 x sehari
 Jenis : Air putih dan teh
 Porsi : 6 gelas/ hari
 Keluhan : Tidak ada keluhan
Selama Sakit
 Frekuensi : 4-5 x sehari
 Jenis : Air putih
 Porsi : ± 5 gelas/ hari
Keluhan : Tidak ada keluhan
3. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAB : 2 x/hari
 Konsistensi : Lunak berbentuk
 Warna : Kuning kecoklatan
 Keluhan : Tidak ada
2) Selama Sakit
 Frekuensi BAB : Belum BAB
 Konsistensi :-
 Warna :-
 Keluhan :-
b. BAK
1) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAK : 5-8 x/ hari
 Jumlah Urine : ±250 cc sekali BAK
 Warna : Kuning pucat
 Keluhan : Tidak ada
 2) Selama Sakit
 Frekuensi BAB : 6-7 x/hari
 Jumlah urine : ± 200 cc sekali BAK
 Warna : Kuning jernih
 Keluhan : Tidak ada
ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN ideal 24 jam

Intake Output Analisa

- Minuman pagi, - Urine 450cc Intake : 1900cc

siang, malam - Keringat 50 cc
550cc - IWL Output: 1130cc
- Makanan dgn (15 x 42kg)/24 jam
sayur 150cc : 26,25 cc/jam
- Infus RL 20tpm IWL 24 jam : 26,25
120 cc/ 10 jam: x 24 : 630cc
1200 cc

Total 1900cc Total 1130cc Balance: 770 cc (+)

4. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas ditempat tidur √ √
Berpindah √ √
Ambulasi/ROM √ √
Ket:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan alat; 4: tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

 a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidur selama 6-8
jam sehari
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan selama sakit tidur selama 5-7
jam sehari.
6. Pola Kognitif – Perseptual
a. Sebelum Sakit : Pasien dapat merespon dengan lancar apabila
diajak
berbicara.
b. Selama Sakit : Pasien dapat merespon dengan baik saat diajak
berbicara.
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan bahwa ia seorang ibu
b. Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh agar dapat menjalankan
aktivitas seperti biasa dan berkumpul dengan
keluarga.
c. Harga diri : Pasien mengatakan bahwa saat sakit ia tidak bias
mengurus keluarganya.
d. Peran diri : Pasien sebagai ibu dari dua orang anak.
e. Identitas diri : Pasien adalah seorang ibu yang sabar dan kini
berumur 56 tahun.

8. Pola Hubungan Peran

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bahwa hubungannya dengan
keluarga harmonis dan baik dengan masyarakat sekitar.
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa selama ia sakit tidak
dapat mengerjakan pekerjaan rumah dan mengikuti pengajian
dilingkungan tempat tinggal.
9. Pola Seksualitas Reproduksi
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan
pada alat kelamin/ISK.
 b. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa selama sakit ia tidak
berhubungan seksual dengan suami.

10. Pola Mekanisme Koping

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bahwa ia selalu menceritakan
masalah kesehatannya atau keluhan yang dirasakan.
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa penyakitnya ini sebagai
suatu cobaan yang diberikan Allah SWT dan ia menerima dengan
sabar serta ikhlas.
11. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit beragama
islam dan melakukan ibadah
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa selama sakit ia tetap
melakukan ibadah sholat di atas tempat tidur.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmetis E4, M5, V6
b. Tanda-Tanda Vital
 Tekanan Darah : 180/90 mmHg
 Nadi
- Frekuensi : 90x/menit
- Irama : Teraba dan teratur
- Kekuatan : Kuat
 Pernafasan
- Frekuensi : 20x/menit
- Irama : Teratur
 Suhu : 36,5OC
2. Kepala
 Bentuk Kepala : Mesochepal
 Kulit Kepala : Bersih
  Rambut : Berwarna Hitam dan Putih
3. Muka
a. Mata
 Palpebra : Simetris
 Konjungtiva : Tidak Anemis
 Sclera : Tidak Ikterik
 Pupil : Isokor
 Diameter ki/ka : Sama 2mm/2mm
 Reflek Terhadap Cahaya : +/+
 Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan ala
bantu
b. Hidung : Bersih tidak ada polif dan sekret
c. Mulut : Simetris, berbicara (+), sekret (-)
d. Gigi : Berlubang
e. Telinga : Simetris, daun bersih
4. Leher : Tidak ada pembesaran limfe dan thyroid
5. Dada (Thorax)

 Paru-paru
Kanan Kiri
Inspeksi : Simetris, tidak adaa Inspeksi : Simetris, tidak ada
bengkak bengkak
Palpasi : Tidak ada benjolan, Palpasi : Tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tidak ada nyeri
tekan tekan
Perkusi : Sonor pada seluruh Perkusi : Sonor pada seluruh
lapang paru lapang paru
Auskultasi : Tidak ada suara Auskultasi : Tidak ada suara
nafas nafas tambahan
Tambahan
  Jantung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka

Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Tidak ada pelebaran jantung, suara jantung redup

Auskultasi : Tidak ada suara tambahan

6. Abdomen
Inspeksi : Simetris tidak ada luka

Auskultasi : Bising usung hipoaktif peristaltik 20x/menit

Perkusi : Terdengar suara hipertimpani di kuadran kiri

bawah

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dikuadran atas kiri

7. Genetalia : Genetal pasien tidak terpasang kateter

8. Rektum : Tidak ada hemoroid
9. Ekstremitas
Ka Ki

- Perubahan bentuk tulang (-), - Perubahan bentuk tulang (-),

perabaan akral (hangat, piting perabaan akral (hangat, piting
+1 = 2 mm +1 = 2 mm

5 5

5 5

- Perubahan bentuk tulang (-), - Perubahan bentuk tulang (-),

perabaan akral (hangat, piting perabaan akral (hangat, piting
+1 = 2 mm +1 = 2 mm
 V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Hasil
Laboratorium
- GDS 70-140 mg/ml 205 mg/ml High
- Kreatinin 0,50-1,10 mg/ml 0,7 mg/ml Low
- Ureum 10-45 mg/ml 25 mg/ml Normal
- Hemoglobin 13,0-18,0 mg/ml 12,0 mg/ml Low
- Hematokrit 39,0-54,0 % 36% Low
- Leukosit 20-40 ribu/ul 4,7 ribu/ul Low
- Albumin g/dl 3,1 g/dl

VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Kandungan Farmakologi
Cairan IV: 20 tpm - Osmolaritas = Cairan infus yang
273 mOsm/L bisa digunakan
1. Infus RL
- Natrium =130 untuk menggantikan
mmol/L cairan ekstraseluler
- Klorida = 109 yang hilang.
mmol/L
- Kalium = 4
mmol/L
- Kalsium = 1,5
 mmol/L
- Laktat = 28
mmol/L
Obat Parental
Inj. Ranitidin 25mg Golongan obat Untuk mencegah dan
25mg/12jam resep mengobati mual
muntah yang
disebabkan oleh
senyawa alami tubuh
yang bernama
serotonim
Inj. Sohobion
1amp/24jam
Inj. Cefotaxime
1gr/12jam

VII. ANALISA DATA

Nama : Ny. T No.CM :
Umur : 56 Tahun Diagnosa Medis : DM
No. Hari/Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa TTd
Jam Keperawatan
1. Selasa/ 16-06- DS : Pasien Nyeri Agen Nyeri akut
2020/ 15:00 mengatakan nyeri Akut penceder berhubungan
WIB luka pada punggung (D.0077) a fisik dengan Agen
kakinya dan sudah pencedera fisik
seminggu. ditandai nyeri
P : Luka pada dengan luka
punggung kaki. pada punggung
Q : Tertusuk-tusuk kaki.
R : Punggung kaki
S:6
DO : Kaki Pasien
 nampak terluka.
TD : 180/90 mmHg,
N : 90 x/menit,
RR : 20 x/menit,
S : 36,5 0C
2. Selasa/ 16-06- DS : Pasien Gangguan Nyeri Gangguan
2020/ 15:00 mengatakan Mobilitas Mobilitas Fisik
WIB punggung kakinya Fisik berhubungan
luka dan hanya bisa (D.0054) dengan Nyeri
melakukan ibadah ditandai
diatas tempat tidur. dengan
DO : punggung kaki
- Punggung kaki luka.
pasien tampak
luka
- Pasien tampak
lemas
3. Selasa/16-06- DS : Pasien Defisit Faktor Defisit Nutrisi
2020/ 15:00 mengatakan jika Nutrisi psikologi berhubungan
WIB nafsu makan (D.0019) s dengan Faktor
menurun.. psikologis
DO : ditandai
- Pasien terlihat dengan nafsu
hanya makan
menghabbiskan menurun.
¼ makanan.
 A=
- IMT =
BB / Tb x Tb
= 42kg / 1,5x1,5
= 18,6
B=
- GDS = 205
mg/dl (Tinggi)
- Hemoglobin =
12,0 gr/dL
(Rendah)
 C = Turgor kulit
kering, mukosa
bibir kering,
rambut mudah
rontok, pasien
lesu dan pucat,
peristaltic 7x per
menit.
 D = Diit DM
1700 kkal.
VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik ditandai nyeri
dengan luka pada punggung kaki.
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Nyeri ditandai dengan
punggung kaki luka.
3. Defisit Nutrisi berhubungan dengan Faktor psikologis ditandai dengan
nafsu makan menurun.

IX. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama : Ny. T No. CM :
Umur : 56 Tahun Diagnosa Medis: DM
Hari/Tgl No Dx Implementasi Respon Ttd
/Jam
Selasa/16- 1 Mengkaji tingkat nyeri, S : Pasien mengatakan
06-2020/ meliputi : lokasi, kesemutan pada kaki.
11:30 WIB karakteristik, durasi, O : Pasien tampak
kualitas, intensitas cemas.

1 Mengontrol faktor – faktor S : pasien mengatakan

lingkungan yang dapat cemas akan luka
mempengaruhi respon dikakinya yang tak
pasien terhadap kunjung sembuh.
ketidaknyamanan O : pasien tampak
gelisah
1 Mengajarkan penggunaan S : Pasien mengatakan
tehnik non farmakologi setelah melakukan
seperti relaksasi napas relaksasi nafas dalam
dalam bila nyeri timbul lebih nyaman.
O : Pasien nampak
tenang.
1 Menganjurkan pasien untuk S : Pasien bersedia
meningkatkan tidur / beristirahat dengan
 istirahat yang cukup cukup.
O : Pasien tampak
tenang.
1 Memberikan informasi S : Pasien mengatakan
tentang nyeri seperti nyeri seperti tertusuk-
penyebab nyeri, berapa lama tusk dan hilang timbul.
nyeri akan dirasakan dan O : Pasien tampak nyeri
antisipasi dari
ketidaknyamanan prosedur

1 Mengkolaborasi pemberian S : Pasien mengatakan

analgetik bersedia diberikan obat
anti nyeri. Ketorolak.
O : Pasien tampak
kooperatif.
2 Mengidentifikasi adaya S : Pasien Mengatakan
nyeri atau keluhan fisik jika tidak bisa
lainnya melakukan ibadah
berdiri dan hanya
terbaring di kasur.
O : Pasien
Terbaring lemas.
2 Memfasilitasi aktifitas S : Pasien mengatakan
ambulasi dengan alat bantu bersedia dibantu dengan
(mis. Tongkat,kruk) roda kursi.
O : pasien terlihat
tenang
2 Menjelaskan tujuan dan S : pasien mengatakan
prosedur ambulasi mengetahui tujuan
menggunakan alat
bantu.
O : pasien tampak

3 Mengidentifikasi status S : Pasien mengatakan
nutrisi
3 Memfasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
3 Mengajarkan diet yang
diprogramkan
3 Mengkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menetukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhka jika
perlu
lemas.
Rabu/17- 1 Mengidentifikasi skala nyeri S : pasien mengatakan
06-2020/
09:00 WIB
menjelaskan dengan
baik.
nafsu makan turun
serta mual.
O : pasien tampak
hanya menghabiskan ¼
porsi makanan.
S : Pasien mengatakan
akan mengurangi
mengonsumsi
makanan dan
minuman manis dari
gula.
O : pasien tampak ingin
mengubah pola hidup
sehat.
S : Pasien mengatakan
akan menerapkan
program diet
yangbtelah diberikan.
O : pasien tampak
kooperatif.
S : Pasien mengatakan
memakan makanan dari
RS namun hanya
sedikit.
O : Pasien tampak
jika kakinya sering
kesemutan sehingga
 rasa nyeri timbul
dengan skala 6.
O : pasien tampak
gelisah

1 Menjelaskan penyebab, S : Pasien mengatakan

peiode, dan pemicu nyeri
nyeri biasa timbul
karena kesemutan dan
berdurasi kurang lebih
5 menitan.
O : Pasien nampak
cemas.

1 kolaborasi pemberian S : Pasien mengatakan

analgerik jika setelah diberikan
obat anti nyeri maka
rasa nyeri akan hilang
namun akan timbul lagi
setelah setengah hari.

O : Pasien tampak
menjelaskan
keluhannya dengan
baik.

2 Mengidentifikasi adaya S : Pasien Mengatakan

nyeri atau keluhan fisik jika kesemutan muncul
lainnya di kaki saja namun
badan pasien juga
merasakan lemas.
O : Pasien terlihat
lemas.
3 Mengidentifikasi status S : Pasien mengatakan
nutrisi makan 3x sehari dan
 minum air 5 gelas/hari.

O : Pasien tampak
tenang.

3 Mengajarkan diet yang S : Pasien mengatakan

diprogramkan sat ini hanya makan
makanan yang
diberikan dari RS.
O : Pasien tampak
tenang

Kamis/18- 1 Mengidentifikasi skala nyeri S : Pasien mengatakan

06-2020/ kesemutan dalam
10:00 WIB nyerinya sudah
berkurang menjadi
skala 3.

O : Pasien terlihat
tenang

2 Mengidentifikasi adaya S : Pasien mengatakan

nyeri atau keluhan fisik badannya masih lemas
lainnya dan tidak ada rasa sakit
diarea tubuhnya, hanya
saja di punggung kaki.

O : Pasien tampak
sedikit gelisah

3 Mengidentifikasi status S : Pasien mengatakan

nutrisi jika pasien sudah mulai
makan dengan lahap.
O : Pasien tampak
tenang.
 3 Memfasilitasi menentukan
pedoman diet(mis. Piramida
makanan)
S : Pasien mengatakan
bersedia diberikan
arahan untuk diet.
O : Pasien tampak
tenang.

IX. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. T No. CM :
Umur : 56 Tahun Diagnosa Medis: DM
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
1 Selasa/ 16-06- S : Pasien mengatakan masih merasa
2020/20:00 WIB kesemutan pada luka bagian punggung dan
kaki.
P : Luka pada punggung kaki.

Q : Tertusuk-tusuk

R : Punggung dan kaki

S:6

T : 3-5 menit

O : Pasien tampak menahan nyeri,ekspresi

wajah kesakitan. Skala nyeri berat.
TD : 180/90 mmHg,
 N : 90 x/menit,

RR : 20 x/menit,

S : 36,5 0C

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi skala nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologi
kompres hangat/dingin.
3. Kolaborasi pemberian analgerik,
jika perlu

2 Selasa/16-06- S : Pasien mengatakan bahwa ia masih

2020/20:00 WIB beribadah sholat diatas tempat tidur.
O : Pasien terlihat gelisah
A : Masalah gangguan mobilitas fisik
belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi adaya nyeri atau
keluhan fisik lainnya.
2. Fasilitasi aktifitas ambulasi dengan
alat bantu (mis. Tongkat,kruk)

3 Selasa/16-06- S : Pasien mengatakan bahwa ia masih

2020/20:00 WIB tidak nafsu makan dan mual
O : Pasien tampak lemas dan pucat
A : Masalah defisit nutrisi belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
 1. Rabu/17-06- S : Pasien mengatakan jika nyeri pada
2020/14:00 WIB bagian punggung sudah mendingan tetapi
pada bagian kaki masih nyeri.
O : Pasien tampak masih menahan nyeri.
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi skala nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologi
kompres hangat/dingin.
3. Kolaborasi pemberian analgerik
2 Rabu/17-06- S : Pasien mmengatakan masih merasa
2020/14:00 WIB nyeri saat bergerak terutama pada bagian
kaki
O : Pasien menahan nyeri saat
menggerakan kaki.
A : Masalah gangguan mobiltas fisik
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi adaya nyeri atau
keluhan fisik lainnya.
3 Rabu/17-06- S : Pasien mengatakan sudah nafsu makan
2020/14:00 WIB tetapi porsinya sedikit 3-4 sendok makan
O : Pasien tampak lemas.
A : Masalah defisit nutrisi belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
1 Kamis/18-06- S : Pasien mengatakan bahwa sudah tidak
2020/14:00 WIB nyeri pada bagian punggung dan kaki.
O : Pasien tampak rileks
A : Masalah nyeri sudah teratasi.
P : Hentikan intervensi
2 Kamis/18-06- S : Pasien mengatakan sudah bisa bergerak
2020/14:00 WIB maupun beribadah dengan baik.
O : Pasien tampak rileks
A : Masalah gangguan mobilitas fisik
teratasi
P : Hentikan intervensi

3 Kamis, 18-06- S : Pasien mengatakan bahwa ia sudah

2020/ 14.00 nafsu makan dan tidak merasa mual
O : Pasien tampak menghabiskan makanan
yang disediakan RS
A : Masalah defisit nutrisi teratasi
P : Hentikan intervensi