SYAIR PERSALINAN PADA NY.

N G2P1A0MINGGU KE 38
DENGAN INPARTUM SPONTAN DENGAN KETUBAN PECAH DINI (KPD) DI
RUANG MAWAR RSUD RA KARTINI JEPARA

Disusun Oleh :

Sukma Dewi

NPM : 62019040059

PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2019/2020
A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal/Jam: Kamis/17/10/2019 Jam : 18.15
1. IDENTIFIKASI
a. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jambu Timur Rt 31/ Rw 7, Mlonggo Jepara
Tanggal masuk RS : 17-10-2019
No. RM : 712***
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jambu Timur Rt 31/ Rw 7, Mlonggo Jepara
Hubungan dengan pasien : Suami

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Pasien mengatakan perutnya kenceng-kenceng dan mules.
b. Kesadaran
GCS 15 (E: 4, M: 6, V: 5) yaitu composmentis
c. Status gizi
BB : 63 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 28 kg/m2
d. TTV
TD : 130/80 mmHg
 RR : 20 x/menit
SpO2 : 36,2oC
N : 68 x/menit
S : 36,6oC
e. Kepala Leher
1) Kepala : Simetris, Mesocephal, , tidak terdapat luka / benjolan, rambut
warna hitam, kulit kepala bersih
2) Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
Refleks Cahaya +/+, penglihatan (+), tidak memakai alat bantu penglihatan,
tidak terdapat secret pada mata, lapang pandang normal.
3) Hidung : Simetris, Tidak teraba massa, tidak ada polip, tidak sinusitis,
tidak ada deformitas, pembauan (+), bersih, tidak terpasang O2
4) Mulut : Bersih, Bibir merah dan lembab, tidak ada sianosis, gigi lengkap,
tidak ada stomatitis, tidak menggunakan gigi palsu.
5) Telinga : Simetris, pendengaran (+), tidak ada serumen / pengeluaran
cairan, tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid.
6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
hiperpigmentasi, tidak ada peningkatan JVP
f. Dada
- Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris dan tidak ada lesi/ luka
Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler
- Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis teraba pada intercosta 5
Perkusi : batas kanan jantung intercosta 2 linea parasternal dextra
batas kiri jantung intercosta 5 linea midklavikula sinistra
Auskultasi :terdengar bunyi S1 dan S2 tunggal
g. Payudara

1) Payudara : Simetris, tidak ada pembengkakan

2) Aerola mammae : Hitam, bersih
3) Putting Susu : Menonjol dan bersih, ASI baru keluar sedikit-sediki
4) Pengeluaran Asi : Belum lancar, kolostrum keluar saat dipencet.
h. Abdomen
 1) Involusi Uterus: TFU 32 cm, posisi ditengah.
2) Kontraksi: keras
3) Kandung kemih : Kosong
4) Diastatis rektus abdominalis : pemisahan otot rektus abdominalis > 2,5 tepat
setinggi umbilikus
5) Fungsi Pencernaan : Bising Usus 15 x/menit, Mual (-), Muntah (-).
6) Tidak terdapat nyeri tekan.
i. Genetalia
Inspeksi: tidak ada kelainan, tidak adavarices, Nampak pelepasan lendir
bercampur dengan air ketuban.
Palpasi: tidak ada benjolan, tidak ada oedema, dan tidak ada nyeri tekan.
j. Ekstermitas
Ekstremitas atas dan bawah pasien dapat digerakan secara normal, tidak ada
oedem.

B. PERTOLONGAN PERSALINAN
1. KALA I
a. Pengkajian Kala I
Tanggal : 17-10-2019
Jam : 18.15 WIB
1.) Keluhan Utama
Pasien kiriman dari ruang IGD pukul 18.15 dengan keluhan kenceng-
kenceng dan mulas.
Nyeri
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
2.) Keadaan psikologis ibu
Pasien cemas ingin bayinya lahir dengan selamat.
3.) Pengkajian
a.) TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36oC
Sp02 :98%
 b.) Aktivitas rahim
Adanya gerakan janin, ibu merasakan kontraksi pada perutnya
c.) Show
Adanya lendir bercampur darah
d.) Pemeriksaan leopold
Leopold I : TFU 32 cm = 38 minggu usia janin
Leopold II : punggung sebelah kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
e.) DJJ
148x/menit
f.) HIS
1-2x10’20’’
b. Analisa Data Kala I
Hari/Tanggal : Kamis/17/10/2019 Jam : 18.15 WIB

Data Fokus Waktu Problem Etiologi

DS : pasien mengatakan nyeri perut 18.15 Nyeri akut Kontraksi
uterus
bagian bawah tembus ke
belakang.
P: nyeri karena kontraksi uterus
Q: nyeri kenceng-kenceng
R: nyeri terjadi di daerah
abdomen, pinggang
S: skala nyeri 5
T: nyeri hilang timbul
DO: pasien tampak meringis dan
mengerang
- TD: 120/80 mmHg
- N: 84x/menit
- S: 36oC
- RR : 20x/mnt
- Spo2 : 98%
- DJJ: 148x/menit
- HIS 1-2x10’20’’
- VT : pembukaan 2
DS : pasien mengatakan cemas karna 18.30 Ansietas Krisis
sudah pembukaan tidak tahu kapan situasional
 bayinya lair
DO : pasien tampak cemas

c. Diagnosa dan Intervensi Kala I

No. Diagnosa Tujuan & KH Intervensi Rasional

1. Nyeri akut Setelah 1. Monitar TTV 1. TTV meningkat
b.d dilakukan 2. Monitor DJJ dapat
Kontraksi tindakan 3. Observasi menunjukan
uterus keperawatan nyeri secara tingkat nyeri
selama kala I komfrehensif 2. Mengidentifikas
nyeri pasien termasuk i kondisi dan
dapat diatasi lokasi, kehidupan janin
dengan KH : karakteristik, 3. Tingkat nyeri
1. Mampu durasi, yang terindikasi
mengontrol frekuensi, menentukan
nyeri kualitas dan tindakan yang
2. Mampu faktor sesuai
mengenali presipitasi 4. Teknik napas
nyeri (skala, 4. Anjurkan dalam dapat
intensitas, pasien meningkatkan
frekuensi menggunaka rasa nyaman
dan tanda n teknik sehingga nyeri
nyeri) napas dalam berkurang
dan miring kiri
untuk
mengurangi
rasa nyeri
2. Ansietas Setelah 1. Identifikasi 1. Untuk
b.d Krisis dilakukan tingkat mengidentifikasi
situasional tindakan kecemasan tingkat
keperawatan pasien kecemasan
selama kala I 2. Temani 2. Untuk
ansietas pasien pasien untuk memberikan
dapat diatasi memberikan rasa aman dan
dengan KH : keamanan mengurangi
1. Kecemasan dan takut
pasien mengurangi 3. Teknik relaksasi
 berkurang rasa takut dapat
2. TTV tetap 3. Instruksikan meningkatkan
dalam batas pasien untuk rasa nyaman
normal menggunaka sehingga
3. Pasien n teknik mengurangi
tampak relaksasi takut
tenang

d. Implementasi Kala I

Hari/Tgl D Implementasi Respon TT

Jam X D
Kamis/17/10/201 1 1. Monitor TTV 1. DS : pasien mengatakan
9 Jam : 18.15 nyeri perut bagian bawah
WIB tembus ke belakang.
P: nyeri karena kontraksi
uterus
Q: nyeri kenceng-kenceng
R: nyeri terjadi di daerah
abdomen, pinggang
S: skala nyeri 5
T: nyeri hilang timbul
DO: pasien tampak
meringis dan
mengerang
- TD: 120/80 mmHg
- N: 84x/menit
- S: 36oC
- RR : 20x/mnt
- Spo2 : 98%
2. Monitor DJJ 2. DS : pasien mengatakan
dan VT kenceng-kenceng
DO :
- DJJ: 148x/menit
- HIS 1-2x10’20’’
- VT : pembukaan 2
18.45 3. Anjurkan 3. DS : pasien mengatakan
 pasien nyeri sedikit berkurang
menggunaka saat mengatur nafas
n teknik DO : nyeri tidak semakin
napas dalam bertambah dan pasien
dan miring tampak sedikit tenang
kiri untuk
mengurangi 4. DS : pasien merasa
rasa nyeri mules, perutnya
Jumat/18/10/201 4. Observasi kencang dan ingin
9 Jam : 08.00 pembukaan mengejang
WIB lengkap DO :
DJJ: 141 x/menit
HIS: 3x10/30”
VT : pembukaan lengkap

Kamis/17/10/201 2 1. Identifikasi 1. DS : pasien mengatakan

9 tingkat kapan bayinya akan lahir
Jam : 18.30 WIB kecemasan DO : pasien tampak
pasien cemas

2. Temani 2. DS : pasien merasakan

pasien untuk kenceng-kenceng dan
memberikan cemas
keamanan DO : pasien tampak
dan cemas dan tidak tenang
mengurangi
rasa takut
3. Instruksikan 3. DS : pasien
pasien untuk mengatakan cemas
menggunaka berkurang
n teknik DO : pasien tampak
relaksasi sedikit rileks

e. Evaluasi Kala I
 Hari/tgl jam Dx Evaluasi TTD
Kep
Jumat/18/10/2019 1 S: pasien mengatakan nyeri perut bagian
Jam : 08.00 WIB bawah tembus ke pinggang
O: Skala nyeri 5
TD: 110/70 mmHg
N: 84x/menit
S: 36,6oC
DJJ: 142x/menit
HIS: 3x10/20”/kuat
A: masalah belum teratasi
P: monitor TTV dan HIS
Kamis/17/10/2019 2 S: pasien mengatakan cemas berkurang
Jam : 20.00 WIB O: pasien tampak lebih tenang
A: Ansietas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Temani klien, berikan suport

2. KALA II
a. Pengkajian Kala II
Tanggal : Jumat/18/10/2019
Jam : 08.00 WIB
1.) Keluhan Utama
Pasien mengeluh kenceng-kenceng makin sering dan pasien menyatakan
ingin mengejan, adanya tekanan pada rektum sehingga merasa ingin BAB,
pasien merasakan sangat kesakitan dan berulang kali melakukan napas
dalam untuk mengurangi rasa sakitnya.
2.) Nyeri
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan perineum
S : skala nyeri tak tertingga
T : nyeri terus menerus

3.) Pengkajian
a.) TTV
TD : 110/70 mmHg N : 90x/menit Spo2 : 98%
 S : 36,5°C RR : 22x/menit
b.) Presentasi jalan lahir
Kepala janin sudah masuk PAP, pembukaan lengkap, vulva dan anus
membuka, perineum tampak kencang, pasien tampak meneran (10).
c.) Show
Adanya lendir bercampur darah
d.) Jam bayi lahir: 08.10 WIB
e.) Injeksi oksitosin 10iu
b. Analisa Data Kala II

Data Fokus Problem Etiologi

DS : pasien mengatakan seperti ingin Risiko Proses kelahiran
BAB, kenceng-kenceng makin terputusnya
sering dan ingin mengejan continuitas
DO: pasien tampak meringis (Ruptur
TD : 110/70 mmHg perineum)
N : 90x/menit jaringan
S : 36,5°C
RR : 22x/menit
adanya kemauan ibu untuk
meneran. Nampak kepala anak
mulai keluar dari introitus vagina

c. Diagnosa Dan Intervensi keperawatan Kala II

No. Diagnosa Tujuan & KH Intervensi

1. Risiko Setelah 1. Observasi TTV
terputusnya dilakukan 2. Atur posisi dengan dorsal
continuitas tindakan recumbent
(Ruptur keperawatan 3. Latih pasien untuk mengejan
perineum) selama kala II dan untuk napas dalam
jaringan b.d proses 4. Siapkan pertolongan persalinan
Proses persalinan 5. Letakan duk steril di bokong
kelahiran dapat berjalan ibu.
dengan lancer 6. Pakai sarung tangan steril
dengan keteria 7.  Saat sub oxiput tampak di
hasil : bawah sympisis, tangan
- Bayi lahir kanan  lindungi
dengan perineum  dengan dialas
selamat lipatan kain dibawah bokong
- Kontuinitas ibu, sementara tangan kiri
jaringan  tet lakukan tahanan puncak
ap utuh kepala
dengan 8. Periksa adanya lilitan tali
kriteria : pusat  pada leher janin
- -Tidak 9. Tunggu hingga kepala bayi
ditemukan selesai melakukan putaran
ada ruptur paksi luar secara spontan.
perinem 10. Setelah kepala bayi
menghadap ke paha ibu,
tempatkan kedua telapak
tangan pada sisi kepala bayi,
lakukan tarikan secara hati –
hati kearah bawah sampai
bahu posterior / belakang lahir.
11.  Setelah bahu lahir, tangan
kanan menyangga kepala,
leher dan bahu bayi bagian
posterior dengan posisi ibu jari
pada leher          ( bagian
bawah kepala ) dan keempat
jari pada bahu dan dada/
punggung bayi, sementara
tangan kiri memegang lengan
 dan bahu bayi bagian anterior
saat badan dan lengan lahir.
12. Setelah  badan dan lengan
lahir, tangan kiri lakukan
penyusuran punggung kearah
bokong dan tungkai bawah

d. Implementasi Kala II

Hari/Tgl DX Implementasi Respon TTD

Jam
Jumat/18/10/2019 1 1. Memonitor 1) DS : pasien
Jam : 08.10 WIB TTV mengatakan perutnya
sakit
DO :
TD 110/70 mmHg, S
36,5°C, HR 80x/menit,
RR 22x/menit

2. Mengatur 2) DS : pasien tampak

posisi lebih nyaman
dengan DO : pasien tampak
dorsal rileks
recumbent

3. Melatih 3) DS : pasien mengikuti

pasien DO : pasien tampak
mengejan meringis saat ada HIS
secara 4) DS: pasien
benar saat mengatakan perutnya
ada HIS kencang –kencang
DO:
4. Meletakkan
- perawat atau bidan
alat-alat
memakai APD
untuk
- kepala bayi mulai
persalinan:
tampak di bawah
simpisis
- Meletakk
 an duk
steril di
bokong
ibu.
- Pakai
sarung
tangan
steril
- Saat sub
oxiput
tampak
di bawah
sympisis
, tangan
kanan  li
ndungi
perineu
m  deng
an dialas
lipatan
kain
dibawah
bokong
ibu,
sementa
ra
tangan
kiri
lakukan
tahanan
puncak
kepala 5) DS: -
5. Memeriksa DO : Tidak terdapat
adanya lilitan tali pusat pada
lilitan tali leher
pusat  pada
leher janin 6) DS:-
6. Tunggu DO: Kepala bayi
hingga melakukan putaran
kepala bayi paksi secara spontan
selesai
melakukan
putaran
paksi luar
secara
spontan 7) DS: -
7. Setelah DO: Klien tampak
kepala bayi sedikit lega
menghadap
ke paha
ibu,
tempatkan
kedua
telapak
tangan
pada sisi
kepala
bayi,
lakukan
tarikan
secara hati
– hati
kearah
bawah
sampai
bahu
posterior /
belakang
lahir. 8) DS: pasien
8. Melakukan mengatakan senang
pemerikasa dan bahagia atas
n bayi baru kelahiran anak kedua
lahir DO: bayi mampu
menangis kencang
 terdapat lubang dubur
Jenis kelamin laki-laki.
BB: 2900 gram, PB: 48
cm, LK : 34 cm, LD : 32
cm

e. Evaluasi Kala II

Hari/tgl jam Dx Kep Evaluasi Ttd

Jumat/18/10/201 Risiko S :   Terasa nyeri pada bagian bawah
9 terputusnya jalan lahir
Jam 09.00 continuitas O :  Ada robekan perineum derajat II
(Ruptur Lahir bayi perempuan dengan
perineum) panjang 45 cm, berat 2800 gr, lingkar
jaringan b.d kepala 31 cm dan lingkar dada 33 cm
Proses Ada sedikit perdarahan ± 100 cc
kelahiran Placenta belum lahir
Tinggi fundus  uteri masih setinggi
pusat
Uterus terasa lembek
Tampak klien ingin meneran
Klien sering meringis kesakitan
A :  kerusakan integritas kulit terjadi.
P :   Lanjutkan intervensi untuk
menuju kala III, untuk pengeluaran
placenta

3. KALA III
a. Pengkajian Kala III
Tanggal : Jumat/18/10/2019
Jam : 08.20 WIB
1.) Keluahan utama
Pasien mengatakan masih merasa kesakitan setelah proses kelahiran bayi.
Pasien menyatan perutnya masih kenceng-kenceng.
2.) Nyeri
 P : nyeri karena luka akibat proses kelahiran bayi
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah abdomen
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
3.) Pengkajian
a.) TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 89x/menit
S : 36,2°C
RR : 24x/menit
b.) Uterus
Uterus teraba keras dan TFU : 2 Jari dibawah pusat
c.) Perdarahan
Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta. Perdarahan
±100ml
d.) Placenta lahir : jam 08.30, Placenta lahir dengan diameter 16 cm,
ketebalan 2 cm, dengan berat badan 400 gram
e.) Setela placenta lahir berikan injeksi methergin 0,2 mg

Analisa Data Kala III

Data Fokus Problem Etiologi

DS : pasien mengatakan masih Nyeri akut Iskemia otot-otot
merasa kesakitan, perut uterus
masih kenceng-keceng
DO: pasien tampak meringis,
tampak ingin mengeran
P : nyeri karena luka akibat
proses kelahiran bayi
Q : nyeri terasa perih di
daerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah
abdomen
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
DS : pasien mengatakan lemas Resiko Penurunan intake
DO : keluar darah dari jalan lahir, ketidakseimbanga cairan
 perdarahan ±300 ml. n volume cairan
TD : 120/70 mmHg
N : 89x/menit
S : 36,2°C
RR : 24x/menit

a. Diagnosa Dan Intervensi Keperawatan Kala III

No. Diagnosa Tujuan & KH Intervensi Rasional

1. Nyeri akut Setelah 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui
b.d Iskemia dilakukan nyeri, tingkat nyeri,
otot-otot tindakan intensitas intensitas
uterus keperawatan dan dan
selama kala III frekuensi frekuensi
nyeri pasien 2. Ajarkan pasien
dapat diatasi pasien 2. Napas
dengan KH : dalam dalam untuk
1. Mampu penggunaka mengurangi
mengontrol n teknik nyeri
nyeri napas 3. Membantu
2. Pasien dalam atau dalam
mampu relaksasi pengeluaran
menahan yang tepat plasenta
nyeri sampai 3. Lakukan
pengeluaran massage
plasenta ringan pada
bagian
fundus arah
dorsal
cranial
3. Resiko Setelah 1. Monitor 1. Monitor
ketidakseim dilakukan tanda dan tanda
bangan tindakan gejala dehidrasi
volume keperawatan kehilangan 2. Uterus yang
cairan b.d selama kala III cairan lembut
Penurunan Resiko berlebihan beresiko
intake ketidakseimban 2. Monitor pendarahan
cairan gan volume keras atau 3. Cairan lebih
 cairan pasien lembutnya cepat di
dapat diatasi uterus absorbsikan
dengan KH : 3. Anjurkan melalui
1. Intake minum lambung
pasien selama dibandingka
adekuat proses n makanan
2. Tidak ada persalinan untuk
tanda- jika tidak mencegah
tanda ada mual dehidrasi
dehidrasi 4. Kelola 4. Oksitosin
pemberian membantu
oksitosin kontraksi
dan uterus dan
methergin methergin
mengurangi
resiko
pendarahan

b. Implementasi Kala III

Hari/Tgl DX Implementasi Respon TTD

Jam
Jumat/18/10/201 1 1. Kaji tingkat nyeri, 1. DS : pasien
9 intensitas dan mengatakan
Jam : 08.20 frekuensi masih
WIB merasakan
nyeri
DO :
TD : 120/70
mmHg
N : 89x/menit
S : 36,0°C
RR : 24x/menit
2. Ajarkan pasien 2. DS : pasien
dalam mengikuti
penggunakan DO : pasien
teknik napas tampak rileks
dalam atau
 relaksasi yang
tepat
3. DS : pasien
3. Lakukan massage merasakan
ringan pada nyeri di perut
bagian fundus DO : pasien
arah dorsal cranial tampak
kesakitan saat
dilakukan
massage
Jumat/18/10/201 2 1. Monitor 1. DS : pasien
9 kehilangan cairan mengatakan
Jam : 08.30 (darah, keringat) lemas dan
WIB dan TTV berkeringan
DO : pasien
berkeringat
dan keluar
darah di jalan
lahir
TD : 120/70
mmHg
N : 89x/menit
S : 36,2°C
RR : 24x/menit

2. Monitor keras atau 2. DS : pasien

lembutnya uterus mengatakan
perutnya keras
dan kaku
DO : pasien
tampak

3. Anjurkan minum 3. DS : pasien

setelah proses mengatakan
persalinan jika tidak mual saat
tidak ada mual minum
DO : pasien
 tampak tidak
mual atau
muntal saat
minum
4. Kelola pemberian 4. DS : -
oksitosin dan DO : pasien
methergin tampak lemas

Evaluasi Kala III

Hari/tgl jam Dx Evaluasi Ttd

Kep
Jumat/18/10/2019 1 S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri
Jam : 08.20 O: pasien sudah bisa dan dapat menerapkan
WIB napas dalam saat nyeri
A: masalah teratasi
P: observasi keadaan umun
Jumat/18/10/2019 2 S: pasien mengatakan tidak mual saat nimum
Jam : 08.30 O: plasenta keluar dengan utuh, wajah pasien
WIB penuh keringat, TD 120/70 mmHg, N 89x/menit,
S36,2°C, RR 24x/menit
A: masalah teratasi
P: observasi keadaan umun

5. KALA IV
a. Pengkajian Kala IV
Tanggal : Jumat/18/10/2019
Jam : 09.00 WIB
1.) Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di bagian perineum
2.) Nyeri
P : nyeri karena adanya robekan di jalan lahir
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah perineum
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
 3.) Pengkajian
a. TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 89x/menit
S : 36,2°C
RR : 24x/menit
b. Uterus
Uterus teraba keras dan TFU : 2 Jari dibawah pusat
c. Jalan lahir
Terdapat laserasi jalan lahir grade 3
d. Perdarahan
Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta. Perdarahan
±100ml

ANALISA DATA KALA IV

DATA PROBLEM ETIOLOGI

NO
SUBJEKTIF / OBJEKTIF
1. DS : Ibu mengeluh lelah Defisit Perawatan diri  imobilisasi post
DO : Pakaian ( sarung  dan baju ) partum
tampak basah oleh darah.

RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Defisit Perawatan Self care dapat 1. Segera setelah placenta
diri b/d imobilisasi dipenuhi dengan baik lahir, melakukan massage
post partum dengan kriteria : pada fundus uteri
Klien tampak bersih. 2. Periksa apakah ada
Kebutuhan rawat diri robekan jalan lahir yang
yang lain dapat menimbulkan perdarahan
terpenuhi aktif
seperti : Kencing 3. Periksa placenta untuk
/BAK, minum, makan, memastikan bahwa
 istirahat / tidur dll. placenta dan selaput
ketuban sudah lahir.
4. Masukan placenta  ke
dalam kantong plastik.
mengeringkannya.
5. Bungkus kembali bayi dan
memberikannya kepada
ibu untuk di susui
6. Lakukan evaluasi
kontraksi uterus.
7. Evaluasi jumlah
perdarahan yang terjadi
8. Periksa tanda – tanda
vital
9.  Bersihkan ibu dari sisa air
ketuban, lendir dan darah,
dan mengganti
pakaiannya dengan
pakaian bersih dan kering.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA IV

No HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON
. KEPERAWATAN
1. Jumat/18/10/2019 1. Segera setelah 1. DS : klien mengatakan nyeri
Jam : 09.00 placenta lahir, DO : Klien tampak kesakitan
WIB melakukan
massage pada
fundus uteri
2. Periksa apakah ada 2. DS : -
robekan jalan lahir DO : Klien meringis kesakitan
yang menimbulkan
perdarahan aktif
3. Periksa placenta 3. DS: -
untuk memastikan DO : Placenta lahir dengan
 bahwa placenta diameter 16 cm, ketebalan 2 cm,
dan selaput dengan berat badan 400 gram
ketuban sudah
lahir.
4. Masukan 4. DS:-
placenta  ke dalam DO: Placenta di cuci menggunakan
kantong plastik. clorin dan di masukan kedalam
plastik hitam
5. Bungkus kembali 5. DS: -
bayi dan DO: Bayi di hangatkan di inkubator,
memberikannya lalu dibedong dan diberikan ibunya
kepada ibu untuk di untuk disusui
susui
6. Evaluasi jumlah 6. DS: Klien mengatakan keluar darah
perdarahan yang dari vagina
terjadi DO : Terdapat perdarahan 100 ml
7. Periksa tanda – 7. DS:-
tanda vital DO:
TD : 120/80 mmHg
S : 36,5 ‘C
N : 82 x/menit

8. Bersihkan ibu dari 8. DS :-

sisa air ketuban, DO: Klien tampak nyaman setelah
lendir dan darah, dibersihan sisa dari air ketebuan,
dan mengganti lendir dan darah
pakaiannya dengan
pakaian bersih dan
kering.
9. Melakukan 9. Ds:-
pemeriksaan Do: pendarahan kala 3 : 50cc
pendarahan kala 4 Warna merah segar dengan bau
khas anyir

Evaluasi Kala IV

NO HARI/TGL/ JAM DX. .KEP EVALUASI

1. Jumat/18/10/2019 Defisit Perawatan diri S : Belum bisa melakukan aktivitas
Jam : 09.30 b/d imobilisasi post sendiri
WIB partum O : Masih tampak di tempat tidur
     Aktivitas dibantu, Meneteki ditempat
tidur.
A : Deficit sel care belum teratasi
P : Lanjutkan sesuai kebutuhan