JURNAL KEGIATAN (SYAIR PERSALINAN)

PADA Ny. F G5P4A0 DENGAN 34 MINGGU

DI RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. GONDO SUWARNO UNGARAN
Disusun Guna Memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Maternitas

Di Susun Oleh :

Wahydi Nuridin

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

 LAPORAN PERSALINAN
Ny F datang ke RSUD dr. GONDO SUWARNO UNGARAN karena mengatakan
kenceng-kenceng sejak jam 15.00, nyeri tengkuk, grakan janin terasa. Usia kandungannya sudah
39 minggu + 4 hari , bagi Ny F ini adalah proses kelahiran yang kelima, Ny.F mengatakan sudah
keluar lender darah jam 18.00. Saat di VT pembukaan masih 2cm ketuban utuh portio lunak,
kepala masih tinggi. Satu jam kemudian mulesnya bertambah sering, ketuban pecah lalu
dilakukan VT ulang hasilnya pembukaan lengkap portio tipis lunak, penurunan kepala di hodge
III. Ada keinginan Ny F untuk meneran, ada tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva
membuka. Bantu Ny F untuk proses persalinannya.
I.     PENGKAJIAN AWAL
1.    Tanggal 15 Oktober 2020 Jam 15.00 WIB
2.    Tanda-tanda vital TD: 150/100 mmHg, Nadi : 88x/mnt, Suhu : 370C, RR : 20x/mnt, SPO : 98
3.    Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : bokong
Leopold II : kanan : punggung, kiri : bagian kecil
Leopold III : kepala
Leopold IV : bagian masuk PAP
4.    Hasil pemeriksaan dalam sudah pembukaan 8 hodge III
5.    Persiapan perineum dilakukan massase untuk melancarkan sirkulasi ke perineum serta
meningkatkan elastisitas perineum agar jalan lahir bisa maksimal dan menghindari dari tindakan
episiotomi
6.    Tidak dilakukan klisma
7.    Pervaginam mengeluarkan lender darah
8.    Tidak terjadi perdarahan pervaginam
9.    Kontraksi uterus sedang 5 menit sekali selama 15 detik
10.   DJJ mencapai 135x/mnt secara teratur
11.   Status janin hidup
 II.  KALA PERSALINAN
  KALA I
1.    Ketuban pecah sejak jam 19.00 WIB pada tanggal 15 Oktober 2020, mules sejak jam 18.00 pada
tanggal 15 Oktober 2020
2.    Mulai persalinan pada tanggal 15 Desember jam 22.00
3.    Tanda dan gejala
Peningkatan ketidaknyamanan
Berkeringat
Merasa ingin mengejan seperti BAB
Tekanan kandung kemih
Desakan untuk mengejan
Tekanan rectum
Keluar lender darah, cairan ketuban pecah
4.    TTV. TD: 150/100 mmHg, Nadi : 88x/mnt, Suhu : 370C, RR : 20x/mnt, SPO : 98
5.    Lama kala I hingga 4 jam 35 menit 40 detik (dari pembukaan 2 pukul 18.00 hingga
pembukaan 10 pukul 22.00 )
6.    Keadaan psikososial berfokus pada diri sendiri
7.    Masalah keperawatan yang muncul adalah perubahan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
kontraksi uterus
8.    Tindakan keperawatannya adalah
-     Gosok punggung dan ubah posisi klien
-     Ganti linen sesuai kebutuhan untuk membantu meredakan nyeri
-     Dorong istirahat
-     Dorong berkemih dengan sering
9.    Tidak dilakukan pengobatan
10.     Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket
15 Oktober Kontraksi uterus sedang 20 (dirumah -
18.00 menit sekali selama 10 detik tidak dikaji)

15 Oktober Kontraksi uterus bertambah (dirumah

19.00 frekuensinya menjadi 15 tidak dikaji) -
menit sekali selama 15 detik

15 Okober Kontraksi muncul tiap 10 (dirumah

19.30 menit sekali selama 10 detik tidak dikaji)

15 Oktober Kontraksi uterusmuncul (dirumah

20.30 selama 10 menit sekali setiap tidak dikaji)
12 detik

15 Oktober Kontraksi uterus muncul 135x/mnt

21.00 menjadi 5 menit sekali tiap 15
detik

  KALA II
1.  Kala II dimulai pada tanggal 15 Oktober 2020 jam 22.00
2.  Tanda-tanda vital vital TD: 150/100 mmHg, Nadi : 88x/mnt, Suhu : 370C, RR : 20x/mnt, SPO :
98
3.   Lamanya kala II hingga 1 jam
4.   Tanda dan gejala
Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum atau vaginanya
Perineum menonjol
Vulva-vaginal dan sfingter anal membuka
5.   Meneran dilakukan ketika pembukaan sudah lengkap serta ibu mempunyai keinginan untuk
meneran dan memiliki kontraksi yang kuat
6.   Pendamping saat melahirkan adalah suami
7.   Gawat janin tidak ada
8.   Keadaan psikososial cemas
9.   Masalah keperawatan yang muncul adalah Nyeri akut berhubungan dengan peregangan jaringan
10.  Tindakan
-          Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya
-          Pantau adanya cacat aktivitas uterus pada setiap kontraksi
-          Berikan informasi dan dukungan b.d kemajuan persalinan
-          Anjurkan klien untuk upaya meneran
-          Pantau penonjolan parietal dan letal, Pembukaan muara vagina
-          Bantu klien untuk memiliki posisi optimal untuk meneran
  CATATAN KELAHIRAN
1.    Bayi lahir jam 22.35
2.    Nilai APGAR 9/10 pada menit 1
A(Appearance/penampakan warna kulit biru pada tangan):1
P (Pulse/Nadi) : 130x/mnt
G (Grimace/Refleks batuk) :2
A (Tonus otot fleksi pada ekstremitas) : 2
R (Respiration, menangis kuat) :2
Nilai APGAR 9/10 pada menit 5
A(Appearance/penampakan warna kulit ekstremitas merah) : 2
P (Pulse/Nadi 130x/mnt ) :2
G (Grimace/Refleks batuk) :2
A (Tonus otot fleksi pada ekstremitas) : 2
R (Respiration, menangis kuat) :2
3.    Perineum utuh tidak robek
4.    Bonding ibu dan bayi positif
5.    Tanda-tanda vital TD: 120/80 mmHg, Nadi : 78x/mnt, Suhu : 370C, RR : 23x/mnt
6.    Pengobatan salep mata
  KALA III
1.   Lama kala III hingga 10 menit
2.   Tanda dan gejala
Uterus berbentuk globular kontraksi 5 detik
Uterus naik didalam abdomen
Tali pusat memanjang keluar dari vagina
Darah tersembur secara mendadak
3.    Plasenta lahir 22.45
4.    Cara lahir plasenta dengan mekanisme Schulze
5.    Karakteristik plasenta, ukuran dengan diameter 20 cm, tebal 2 cm dan beratnya 500 gram
Panjang tali pusat 55cm, jumlah pembuluh darah 2 arteri 1 vena besar
Tidak ada kelainan
6.    Jumlah perdarahan 500 ml
7.    Peregangan tali pusat terkendali : ya
8.    Massase fundus uteri : ya
9.    Keadaan psikososial senang , berfokus pada bayi
10.  Masalah keperawatan yang muncul :kelelahan b.d peningkatan kebutuhan energy akibat nyeri
dan mengejan setelah persalinan.
11.  Tindakan :
a)    Mengkaji TTV
b)   Anjurkan istirahat yang cukup
c)    Ajarkan teknik distraksi relaksasi
d)   Mengkondisikan ruangan agar tetap tenang
e)    Beri minum dan makan
12.  Pengobatan diberikan oksitoksin 10 unit IM
  KALA IV
Pemantauan persalinan Kala IV
Ja Wakt TD N S TFU Konraksi Kandung Perdaraha
0
m u x/mnt C (jari) Uterus Kemih n
ke
1 22.40 110/70 78 36 2 Baik Kosong 40 cc
22.50 130/90 80 37 2 Baik Kosong 20 cc
23.00 120/80 82 37 2 Baik Kosong 15 cc
23.10 110/70 80 36 2 Baik Kosong 10 cc
2 23.20 120/80 82 37 2 Baik Kosong 5 cc
23.30 130/90 80 37 2 Baik Kosong -
Bonding ibu dan bayi positif
Masalah keperawatan yang muncul : Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kelelahan atau kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik
Intervensi keperawatan :
-          Tempatkan ibu pada posisi rekumben
-          Catat lokasi dan konsistensi fundus uteri setiap 10 menit
-          Masase dengan perlahan bila lunak / menonjol
-          Kaji kepenuhan kandung kemih di atas simfisis pubis
-          Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokheal setiap 10 menit
-          Kaji TTV setiap 10 menit
-          Kolaborasi dalam pemberian oksitosin / preparat ergot
  BAYI
1.        Bayi lahir tanggal/jam : 15 Oktober 2020/ 22.35
2.        Jenis kelamin laki-laki
3.        Nilai APGAR 10/10
4.        BB/PB/LK/LD : 3650gr/49cm/34cm/33cm
5.        Karakteristik khusus bayi -
6.        Kaput suksedaneum -/ cephalometom -
7.        Suhu 360C
8.        Nadi 130 x/mnt
9.       RR 32x/mnt
10.    Anus berlubang
11.    Perawatan tali pusat disimpul dan dibersihkan dengan kasa atau kain bersih
12.    Perawatan mata dberikan salep mata erlamicetin
Pemberian ASI < 1 jam : ya

SYAIR OBSTETRI
Tanggal/Ja Keterangan
m
15 Oktober S:
Jam 18.00  Mules-mules bertambah sering
 Klien ingin meneran
O:
  Status generalis : dbn
  Status obstetric : tfu 2 jbpx, pu ka/ki, presentasi
kepala, djj 135 x/mnt, kuat, teratur, TBJ 3100 gr
  His 2-3x/10”50” kuat
  PD: pembukaan lengkap, potsio tidak teraba,
ketuban + , kepala H III/IV, tidak ada hambatan
jalan lahir, lilitan tali pusat 4 , blood slym (+)
A:
  Ibu partus kala II G
  Janin hidup, presentasi kepala, tunggal/gemelli
P:
  Pecahkan ketuban
  Pimpin meneran
Jam 19.00 Ketuban dipecahkan
Warna jernih jumlah 500 cc, congkop bau
amis
Jam 23.00 Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya
his. Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga
tampak divulva
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan,
 jarak kepala-perineum minimal (dilakukan
episiotomy medio lateral sesuai indikasi )
Kepala mengadakan deflaksi maksimal
Berturut-turut lahir : uub , dahi, mulut, dagu dan
seluruh kepala. Kepala mengadakan paksi luar
Dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah
dan keatas lahir bahu depan dan belakang
Kemudian dilahirkan trochanter depan,
belakang, bokong danseluruh kaki
Jam 22.35 Lahir laki-laki
Berat 3100 gr PB 52 cm, A/S 9/10
Jam 22.45 Lahir plasenta :
  Spontan,lengkap
  Berat 500 gr diameter 20cm tebal 2cm
  Panjang tali pusat 55 cm
  Insersio - cm
  Robekan tidak ada
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai
indikasi )
Kemudian dilakukan perineografi dengan
beberapa simpul cat-gut