SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Berdasarkan perkembangan situasi pandemik Corona Virus Disease 2019 (COVID-19),

diperlukan adanya penyesuaian dalam pembelajaran praktik klinik Profesi Ners STIKES
dr.Soebandi jember dengan memperhatikan:
1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2020 Tentang
Pembatasan Sosial Berskala Besar dalam Rangka Percepatan Penanganan Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19).
2. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020 Tentang Penetapan
Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).
3. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 4 Tahun 2020 Tentang
Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan dalam Masa Darurat Penyebaran Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19).
4. Surat Edaran Ketua STIKES dr .Soebandi Jember No 0769 Tahun 2020 Tentang
Studi Pembelajaran dalam Masa Pandemik Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).
Berdasarkan peraturan diatas saya yang bertanda tangan:
Nama :
Nim :
Program Studi :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya siap dan sanggup mengikuti praktik klinik pada
program studi profesi ners STIKES dr. Soebandi dengan Konsekuensi antara lain:
1. Mengikuti model pembelajaran masing-masing stase di rumah sakit atau komunitas
2. Selama Menempuh stase akan berisiko kontak dengan Corona Virus Disease 2019
(COVID-19).
3. Menerapkan sosial dan physical distancing
4. Mempersiapkan kemungkinan pembelajaran jarak jauh
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Saya memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan terkait pernyataan
ini. Saya akan menerima akibat konsekuensi surat pernyataan ini dengan penuh tanggung
jawab dan tidak akan menuntut pihak STIKES dr.Soebandi Jember dan Lahan Praktik

Jember,.......,.........2020
Yang membuat.

Materai 6000

(Nama Lengkap )