4. Tipe keluarga : Tipe 2 Karena ada lebih dari satu yang sakit dalam satu keluarga Ayah
Kandung/Suami dan Anak Kandung, kakek dan nenek tidak dalam satu KK
5. Suku bangsa : Suku Aceh
6. Agama : Islam
7. Status sosial ekonomi keluarga : Ayah Kandung pekerjaan: Petani pendapatan
perbulan berkisar antara 1.000.000-3.000.000 Ibu Kandung pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
sedangkan Anak Kandung belum bekerja dan masih di bangku pendidikan
8. Aktivitas rekreasi keluarga : Menonton TV, Mendengarkan Musik, Refreshing Pantai,
Jalan Jalan Sore
14. Karakteristik rumah : Rumah yang dihuni Bapak AA bersama dengan keluarga
memiliki tiga kamar dengan 4 ruangan dan memiliki jendela disetiap ruangan dengan tipe
rumah sederhana. Jarak safty tank dengan sumber air lebih kurang 10 meter atau lebih. Air
minum yang digunakan adalah air PDAM yang dimasak dirumah, memiliki sumur yang
ditutup.
15. Karakteristik tetangga dan komunitas RW : Disetiap paginya kebiasaan tetangga
selalu menyapu halaman rumah misal dedaunan dari pohon, rumah-rumah tetangga yang
dipenuhi dengan pohon-pohon hijau serta kebiasaan komunitas disetiap hari minggu
melakukan gotong royong bersama dan setiap hari jum’at dan malam jum’at ada pengajian
desa.
16. Mobilitas geografis keluarga : Keluarga Bapak AA belum pernah berpindah tempat
dari tempat tinggal sekarang
17. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : Perkumpulan di dalam
keluarga sering dilakukan di waktu senggang misal dimalam hari menonton TV bersama atau
makan bersama. Interaksi dengan masyarakat sekitar juga sering dilakukan misal duduk di
sore hari ramai-ramai dirumah tetangga, dan aktif dalam kegiatan masyarakat di desa misal
gotong royong dan pengajian
18. Sistem pendukung keluarga : Keluarga Bapak AA memiliki 3 anggota yang sehat,
Bapak AA sendiri sehat beserta dengan anaknya cuma terkadang sakitnya yang kambuh. Bapak
AA menggunakan BPJS beserta dengan seluruh keluarga sebagai salah satu fasilitas kesehatan,
serta keluarga yang saling membantu ketika sakit dan selalu menjenguk
19. Pola komunikasi keluarga : Pola komunikasi dalam keluarga sering duduk musyawarah
ketika ada suatu hal masalah dan menasehati ketika sedang duduk bersama misal sedang
menonton TV
20. Struktur kekuatan keluarga : saling terbuka dan menceritakan setiap permasalahan
misal masalah yang dihadapi anak Bapak AA yang diceritakan ke orangtuanya sehingga sering
memberi masukan, ketika ada masalah sering menasehati untuk sabar dan selalu berdoa yang
merupakan kunci kemampuan dalam menghadapi setiap masalah
21. Struktur peran : Bapak AA selaku Kepala Keluarga yang juga merupakan tulang
punggung keluarga, istri Bapak AA sebagai ibu rumah tangga dengan kewajibannya, dan anak-
anaknya yang semua masih dibangku pendidikan dengan kewajibannya
22. Nilai atau norma keluarga : Nilai dan norma sosial, kepercayaan, keindahan, dan nilai
moral
V. Fungsi keluarga
23. Fungsi afektif : Rasa saling memiliki dan dimiliki dalam keluarga sering bercanda
antara satu anggota keluarga dengan lainnya sering memberikan nasehat dan sering
membangun keharmonisan diantara keluarga misal Bapak AA sering bercanda dengan anak-
anaknya
24. Fungsi sosialisasi : Sebagai suami dan orang tua Bapak AA sering memberikan nasehat
kepada istri dan anak-anaknya untuk bersikap sopan santun baik di dalam rumah maupun saat
keluar misal dalam hal berpakaian berbicara dengan orang dan menjalin hubungan dengan
orang lain
25. Fungsi perawatan kesehatan : Bapak AA sering memperingati keluarganya terutama
anak-anaknya jangan terlalu sering memakan mie instan karena tidak baik dan sering
menasehati jangan makan sembarangan, saat anak-anaknya sakit Bapak AA dan istri berusaha
memenuhi kebetuhan makanan anak-anak seperti membeli buah-buahan dan memasak sayuran
seperti bayam, membawa anaknya berobat atau diperiksa dirumah sakit, dan memperingatkan
anaknya yang sakit akan pantangan yang harus dilakukan agar sakitnya sembuh dan tidak
terulang lagi
26. Fungsi reproduksi : Bapak AA memiliki tiga orang anak dan metode yang digunakan
keluarga dalam upaya mengendalikan jumlah anggota keluarga adalah dengan KB
27. Fungsi ekonomi : Memenuhi kebutuhan keluarga mulai dari sandang pangan dan
sebagainya. Misal beras yang mencukupi ikan sayur-sayuran dan buah buahan serta seperti
pakaian dan termasuk air bersih untuk dikonsumsi dan untuk mencuci
VI. Stres dan koping keluarga
28. Stresor jangka pendek dan panjang : Stresor jangka pendek misal masalah ekonomi
29. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor : Keluarga tidak mengeluh
tetapi lebih ke sabar walau terkadang anak anak Bapak AA sering meminta keinginannya
dipenuhi
30. Strategi koping yang digunakan : Sering membicarakan apa yang menjadi masalah dan
saling menasehati serta terkadang disaat sama-sama dalam keadaan marah, saling mendiamkan
satu sama lain, tidak berbicara karena salah satu hal juga untuk tidak memperumit keadaan
31. Strategi adaptasi disfungsional : tidak ada
VII. Pemeriksaan Fisik : Head to toe mulai dari teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
Mengukur tekanan darah: TD Bapak AA 12/80 dengan pernafasan 18 nadi 80 dan Suhu 36,5
Ibu TS TD: 100/80 RR: 18 N: 80 C:36,5
NF TD: 100/80 RR: 20 N: 80 C: 36,5
NI TD: 90/80 RR: 22 N: 80 C: 36,5
VIII. Harapan Keluarga : Semoga petugas kesehatan semakin bisa lebih baik lagi dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat, membantu masyarakat untuk meningkatkan kesehatannya, dan
memberikan penyuluhan kepada masyarakat sebagai tambahan ilmu pengetahuan terhadap masyarakat
tersebut
Petunjuk Pengisian Format Pengkajian
I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :
1. Nama kepala keluarga(KK) : Tuliskan inisial saja
2. Alamat dan telepon : tuliskan alamat lengkap dan nomor telepon yang dapat
dihubungi.
3. Komposisi keluarga dan genogram . Tuliskan semua angota keluarga yang tinggal
satu rumah dan buat genogram tiga generasi.
4. Tipe keluarga
Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga beserta kendala atau masalah-masalah yang terjadi
dengan jenis tipe keluarga tersebut.
5. Suku bangsa .
Mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut serta mengidentifikasi budaya suku bangsa
tersebut terkait dengan kesehatan.
6. Agama
Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan dan keyakinan yang ada dalam
keluarga yang dapat mempengaruhi kesehatan.
7. Status sosial ekonomi keluarga
Status sosial ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala keluarga maupun
anggota keluarga lainnya. Selain itu status ekonomi sosial keluarga ditentukan pula oleh
kebutuhan- kebutuhan yang dikeluarkan oleh keluarga serta barang-barang yang dimiliki oleh
keluarga. Juga perlu dikaji tabungan atau simpanan yang dimiliki keluarga yang dapat
dipergunakan sewaktu-waktu anggota keluarga memerlukan misalnya ada yang sakit.
8. Aktivitas rekreasi keluarga.
Rekreasi keluarga tidak hanya dilihat kapan saja keluarga pergi bersama sama untuk
mengunjungi tempat rekreasi tertentu namun dengan menonton TV dan mendengarkan radio
atau membersihkan rumah juga merupakan aktifitas rekreasi.
II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
9. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari penanggung jawab di
keluarga (KK). Contoh: Keluarga bapak A mempunyai 2 orang anak , anak pertama berumur 7
tahun dan anak kedua berumur 4 tahun , maka keluarga bapak A berada pada tahapan
perkembangan keluarga dengan usia anak sekolah.
Lampiran D
CONTOH DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA