SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : U s m a n, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : Jelantik, 31 Desember 1970
NIP :-
Tempat Tugas : MTs. Riadhul Ulum Ampenan
Mata Pelajaran : IPS

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Saya adalah guru yang sudah lulus sertifikasi melalui Kementerian Agama dan memiliki Sertifikat
Pendidik serta sudah memiliki NRG dari Kementerian Pendidikan Nasional.
2. Saya menerima pembayaran tunjangan profesi / sertifikasi melalui DIPA Kantor Kementerian
Agama Kota Mataram
3. Jika dikemudian hari pembayaran tunjangan profesi / sertifikasi tersebut tidak sesuai dengan
persyaratan dan aturan yang berlaku dan dapat mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mataram, 24 Juni 2014

Pembuat Pernyataan,

U s m a n, S.Pd
NIP. -
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Roby Hidayat, S.Pd

Tempat/Tgl. Lahir : Ampenan, 8 Januari 1980
NIP :-
Tempat Tugas : MTs. Riadhul Ulum Ampenan
Mata Pelajaran : Bahasa Inggris

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Saya adalah guru yang sudah lulus sertifikasi melalui Kementerian Agama dan memiliki Sertifikat
Pendidik serta sudah memiliki NRG dari Kementerian Pendidikan Nasional.
2. Saya menerima pembayaran tunjangan profesi / sertifikasi melalui DIPA Kantor Kementerian
Agama Kota Mataram
3. Jika dikemudian hari pembayaran tunjangan profesi / sertifikasi tersebut tidak sesuai dengan
persyaratan dan aturan yang berlaku dan dapat mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mataram, 10 Desember 2014

Pembuat Pernyataan,

Roby Hidayat, S.Pd

NIP. -
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Nuraeni, S.Ag

Tempat/Tgl. Lahir : Ampenan, 11 Mei 1976
NIP :-
Tempat Tugas : MTs. Riadhul Ulum Ampenan
Mata Pelajaran : PKn

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Saya adalah guru yang sudah lulus sertifikasi melalui Kementerian Agama dan memiliki Sertifikat
Pendidik serta sudah memiliki NRG dari Kementerian Pendidikan Nasional.
2. Saya menerima pembayaran tunjangan profesi / sertifikasi melalui DIPA Kantor Kementerian
Agama Kota Mataram
3. Jika dikemudian hari pembayaran tunjangan profesi / sertifikasi tersebut tidak sesuai dengan
persyaratan dan aturan yang berlaku dan dapat mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mataram, 24 Juni 2014

Pembuat Pernyataan,

Siti Nuraeni, S.Ag

NIP.-
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurjihadiyah Akbar, S.Pd.I

Tempat/Tgl. Lahir : Mataram, 20 Nopember 1980
NIP :-
Tempat Tugas : MTs. Riadhul Ulum Ampenan
Mata Pelajaran : I P A Terpadu

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Saya adalah guru yang sudah lulus sertifikasi melalui Kementerian Agama dan memiliki Sertifikat
Pendidik serta sudah memiliki NRG dari Kementerian Pendidikan Nasional.
2. Saya menerima pembayaran tunjangan profesi / sertifikasi melalui DIPA Kantor Kementerian
Agama Kota Mataram
3. Jika dikemudian hari pembayaran tunjangan profesi / sertifikasi tersebut tidak sesuai dengan
persyaratan dan aturan yang berlaku dan dapat mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mataram, 24 Juni 2014

Pembuat Pernyataan,

Nurjihadiyah Akbar, S.Pd.I

NIP.-
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Priasrini, S.Pd.

Tempat/Tgl. Lahir : Madiun, 07 Nopember 1971
NIP :-
Tempat Tugas : MTs. Riadhul Ulum Ampenan
Mata Pelajaran : Bimbingan Konseling

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Saya adalah guru yang sudah lulus sertifikasi melalui Kementerian Agama dan memiliki Sertifikat
Pendidik serta sudah memiliki NRG dari Kementerian Pendidikan Nasional.
2. Saya menerima pembayaran tunjangan profesi / sertifikasi melalui DIPA Kantor Kementerian
Agama Kota Mataram
3. Jika dikemudian hari pembayaran tunjangan profesi / sertifikasi tersebut tidak sesuai dengan
persyaratan dan aturan yang berlaku dan dapat mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mataram, 24 Juni 2014

Pembuat Pernyataan,

Priasrini, S.Pd
NIP.-
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Ali Asgar

Tempat/Tgl. Lahir : Lombok Barat, 25 Agustus 1967
NIP :-
Tempat Tugas : MTs. Riadhul Ulum Ampenan
Mata Pelajaran : Matematika

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Saya adalah guru yang sudah lulus sertifikasi melalui Kementerian Agama dan memiliki Sertifikat
Pendidik serta sudah memiliki NRG dari Kementerian Pendidikan Nasional.
2. Saya menerima pembayaran tunjangan profesi / sertifikasi melalui DIPA Kantor Kementerian
Agama Kota Mataram
3. Jika dikemudian hari pembayaran tunjangan profesi / sertifikasi tersebut tidak sesuai dengan
persyaratan dan aturan yang berlaku dan dapat mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mataram, 10 Desember 2014

Pembuat Pernyataan,

Ir. Ali Asgar

NIP.-
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Marni

Tempat/Tgl. Lahir : Besok Bokah, 31 Desember 1964
NIP :-
Tempat Tugas : MTs. Riadhul Ulum Ampenan
Mata Pelajaran : Bahasa Arab

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Saya adalah guru yang sudah lulus sertifikasi melalui Kementerian Agama dan memiliki Sertifikat
Pendidik serta sudah memiliki NRG dari Kementerian Pendidikan Nasional.
2. Saya menerima pembayaran tunjangan profesi / sertifikasi melalui DIPA Kantor Kementerian
Agama Kota Mataram
3. Jika dikemudian hari pembayaran tunjangan profesi / sertifikasi tersebut tidak sesuai dengan
persyaratan dan aturan yang berlaku dan dapat mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mataram, 10 Desember 2014

Pembuat Pernyataan,

Drs. M a r n i
NIP.-
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Baiq Najlasulhi, S.Pd.I

Tempat/Tgl. Lahir : Ampenan, 19 Juni 1980
NIP :-
Tempat Tugas : MTs. Riadhul Ulum Ampenan
Mata Pelajaran : Fiqih

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :UDAFTAR HADIR GURU

MTs RIADHUL ULUM AMPENAN
NAMA : Nurjihadiyah Akbar, S.Pd.I.
NIP :-
UNIT KERJA : MTs Riadhul Ulum
BULAN : Oktober 2014

KEDATANGAN KEPULANGAN
NO TANGGAL KETERANGAN
JAM TANDA TANGAN JAM TANDA TANGAN
.

1. 01 – 10 – 2014
2. 02 – 10 – 2014
3. 03 – 10 – 2014
4. 04 – 10 – 2014
5. 05 – 10 – 2014 Minggu
6. 06 – 10 – 2014
7. 07 – 10 – 2014
8. 08 – 10 – 2014
9. 09 – 10 – 2014
10. 10 – 10 – 2014
11. 11 – 10 – 2014
12. 12 – 10 – 2014 Minggu
13. 13 – 10 – 2014
14. 14 – 10 – 2014
15. 15 – 10 – 2014
16. 16 – 10 – 2014
17. 17 – 10 – 2014
18. 18 – 10 – 2014
19. 19 – 10 – 2014 Minggu
20. 20 – 10 – 2014
21. 21 – 10 – 2014
22. 22 – 10 – 2014
23. 23 – 10 – 2014
24. 24 – 10 – 2014
25. 25 – 10 – 2014 Libur Umum
26. 26 – 10 – 2014 Minggu
27. 27 – 10 – 2014
28. 28 – 10 – 2014
29. 29 – 10 – 2014
30. 30 – 10 – 2014
31. 31 – 10 – 2014

Kepala Madrasah,

Roby Hidayat, S.Pd.

1. Saya adalah guru yang sudah lulus sertifikasi melalui Kementerian Agama dan memiliki Sertifikat
Pendidik serta sudah memiliki NRG dari Kementerian Pendidikan Nasional.
2. Saya menerima pembayaran tunjangan profesi / sertifikasi melalui DIPA Kantor Kementerian
Agama Kota Mataram
3. Jika dikemudian hari pembayaran tunjangan profesi / sertifikasi tersebut tidak sesuai dengan
persyaratan dan aturan yang berlaku dan dapat mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mataram, 10 Desember 2014

Pembuat Pernyataan,

Baiq Najlasulhi,S.Pd.I
NIP.-