DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
Nama : …………………………………………………………….
Tempat Tanggal lahir : …………………………………………………………….
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : …………………………………………………………….
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Cerai Hidup/Cerai Mati
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
B. Riwayat Pendidikan
SD : .......................................... Tamat Tahun .........
SMP : .......................................... Tamat Tahun .........
SMA/SMK : .......................................... Tamat Tahun .........
S1 : .......................................... Tamat Tahun .........

C. Pengalaman Kerja
1. ......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................

D. Pengalaman Organisasi
1. .....................................................................................................................
2. .....................................................................................................................
3. …………………………………………………………………………….

E. Pendidikan dan Latihan Yang Pernah di Ikuti

1. .....................................................................................................................
2. …………………………………………………………………………….
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan digunakan sebagai syarat
permohonan menjadi perangkat desa .
Surusunda,……………….
Yang Membuat Pernyataan

Foto 4x6
…………………………
 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Na ma : …………………………………………………………….
2. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………….
3. Pendidikan terahir : …………………………………………………………….
4. Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….

Menyatakan yang sesungguhnya bahwa :

Saya akan setia kepada Pancasila, memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memeliharan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Surusunda, ………………………..

KEPALA DESA SURUSUNDA Yang Membuat Pernyataan

KAYUN ,…………………………..

Mengetahui
CAMAT KAPOLSEK DANRAMIL 15
KARANGPUCUNG KARANGPUCUNG KARANGPUCUNG

MARTONO, SE,MM AKP PUJI NUROHMAN, SH, MM KAPTEN INF UMAR JUHEPA
 SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Na ma : …………………………………………………………….
2. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………….
3. Pendidikan terakhir : …………………………………………………………….
4. Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :

Saya Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa dan menjalankan ibadah sesuai dengan
agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Surusunda, ………………………….

KEPALA DESA SURUSUNDA Yang Membuat Pernyataan

KAYUN …………………………..

Mengetahui
CAMAT KAPOLSEK DANRAMIL 15
KARANGPUCUNG KARANGPUCUNG KARANGPUCUNG

MARTONO, SE,MM AKP PUJI NUROHMAN, SH, MM KAPTEN INF UMAR JUHEPA

Surusunda, ……………………………..
Kepada Yth
 Panitia Pengisian Kekosongan Perangkat Desa
Surusunda
Di Surusunda

Dengan Hormat
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi Perangkat Desa Pada Kepala Dusun
Cijeruk, Desa Surusunda.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Surat pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara Keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
3. Fotocopy ijazah pendidikan dari Ijazah pertama sampai terakhir yang saya miliki yang telah
dilegalisir.
4. Fotocopy akte kelahiran yang disahkan oleh pejabat yang berwenang.
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku dan di
legalisir oleh pejabat yang berwenang.
6. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter Rumah Sakit Umum Daerah atau
Puskesmas setempat.
7. Surat keterangan bebas minuman keras dan narkoba dari Rumah Sakit Umum Daerah atau
pejabat yang berwenang.
8. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari kepolisian.
9. Daftar riwayat hidup
10. Pas foto terbaru hitam putih ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat di gunakan
sebagaimana mestinya
Hormat Saya
Pemohon

……………………….

Dokumentasi Usaha
Dokumentasi Usaha
Dokumentasi Usaha