BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 012/BASTB/CDI/03/19

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang
bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : Agus Riyanto

Jabatan : Manager Toko
Alamat : Jl. Imam Bonjol No. 54 Karawaci, Tangerang Banten
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Hj. Sri Naikowati Ningsih, S.ST, M.Kes

NIP : 19710402 199101 2 001
Pangkat/Gol : Pembina / IV A
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK
KEDUA untuk dilakukan pemeriksaan (keseuaian barang,volume barang, merk dan/spesifikasi barang) &
pencatatan barang dengan perincian sbb:
Kode Rekening Belanja : (5 . 2 . 3. 20. 02)
Kegiatan : Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional di FKTP Puskesmas Ciputat
Sub.Kegiatan : Belanja Modal Alat Kedokteran Gigi

Rincian Barang
Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Jumlah
Handpiece 2 Hole 2 Unit Rp 1.999.000 Rp 1.999.000
Handpiece 4 Hole 2 Unit Rp 1.320.000 Rp 1.320.000
Dental Scaller 1 Unit Rp 2.915.000 Rp 2.915.000
JUMLAH Rp 9.553.000

Demikian Berita Acara Serah Terima ini di buat dengan sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap untuk
dilakukan pemeriksaan sebelum barang tersebut bisa digunakan.

Yang Menerima,
PIHAK KEDUA
Pejabat Pembuat Komitmen
FKTP Puskesmas Ciputat

Hj. Sri Naikowati Ningsih, S,ST, M.Kes

NIP. 19710402 199101 2 001