ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENYAKIT PARU

OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) DI RUANG PANULUH II
RSUD PANDANARAN BOYOLALI
Dosen Pengampu : Ari Pebru Nurlaily S.Kep.,Ns.,M.Kep.

Disusun Oleh :
Tria Nurul Hidayati / P18226 / P18D

PROGRAM STUDI DIPLOMA KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2018/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOK
DI RUANG PANULUH II RSUD PANDANARAN BOYOLALI

Tgl/Jam MRS : 16 Juni 2020/ 18.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 17Juni 2010/ 08.30 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesa
Diagnosa Medis : PPOK
No. Registrasi : 1919XXX

I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. K
Alamat : Boyolali
Umur : 49 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan : SMA/sederajat
Pekerjaan : Buruh
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 39 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Boyolali
Hubungan dg Klien : Istri
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sasak napas sejak 2 hari
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan bahwa merasakan sesak nafas selama 2 hari, kemudian
dari pihak keluarga menyarankan Tn. K untuk segera di bawa ke RSUD
Pandanaran Boyolali sesampai di rumah sakit dan di bawa ke IGD
kemudian diperiksa oleh dokter terdapat terdengar suara ronhki kanan dan
kiri, tidak ada retraksi dinding dada. Kemudian perawat memberikan
pertolongan pertama yaitu memasang O2 nasal kanul dengan dosis 3 lpm,
terapi RL 20 tpm. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik dengan hasil
berupa KU : Sesak napas, TD : 135/80mmHg, HR : 82x/menit, RR :
28x/menit, Suhu : 36,7˚C.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperi paru-paru,
HIV/AIDS, hipertensi, maupun diabetes.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa dirinya merokok. Pasien juga mengatakan
sering menghirup asap rokok temannya yang merokok di lingkungan ia
berkerja.
Genogram:

Tn.K
 Keterangan :

: Perempuan

: Laki laki

: Garis perkawinan

: Tinggal satu rumah

: Pasien/Klien

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan:

Pasien mengatakan lingkungan dirumahnya atau dekat rumahnya bersih
dan tidak ada sampah yang berserakan akan tetapi pasien merokok dan
banyak dari rekan kerjanya juga merokok
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa jarang mencuci tangan sebelum dan sesudah
makan. Keluarga pasien juga mengatakan jika pasien juga merokok.
2. Pola Nutrisi/ Metabolik
a. Pola Makan
Sebelum Sakit
 Frekuensi : 3 x sehari
 Jenis : Nasi, sayur, terkadang buah-buahan
 Porsi : 1 porsi
 Keluhan : Tidak ada
Selama Sakit
 Frekuensi : 3 x sehari
 Jenis : Nasi,sayur, buah, snack
 Porsi : 1 porsi RS
 Keluhan : Tidak ada
 b. Pola Minum
Sebelum Sakit
 Frekuensi : 3 x sehari
 Jenis : Teh, kopi dan air putih
 Porsi : 1 gelas
 Keluhan : Tidak ada
Selama Sakit
 Frekuensi : 3 x sehari
 Jenis : Air putih dan susu
 Porsi : 1 gelas
 Keluhan : Tidak ada
3. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAB : 2 x/hari
 Konsistensi : Lunak berbentuk
 Warna : Kuning kecoklatan
 Keluhan : Tidak ada
2) Selama Sakit
 Frekuensi BAB : 1 x/hari
 Konsistensi : Lunak berbentuk
 Warna : Kuning kecoklatan
 Keluhan : Tidak ada
b. BAK
1) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAK : 5-6 x/ hari
 Jumlah Urine : ±250 cc sekali BAK
 Warna : Kuning pucat
 Keluhan : Tidak ada
 2) Selama Sakit
 Frekuensi BAB : 4-5 x/hari
 Jumlah urine : ± 200 cc sekali BAK
 Warna : Kuning pucat
 Keluhan : Tidak ada
Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan Ideal 24 Jam
Intake Output Analisa

- Minuman pagi, - Urine 400cc Intake : 1650cc

siang, malam 350cc - BAB 100cc
Output: 1400cc
- Makanan dgn sayur - IWL
100cc (15 x 60kg)/24 jam
- Infus 20tpm : 37,5 cc/jam
120 cc/ 10 jam: IWL 24 jam : 37,5
1200 cc x 24 : 900cc

Total 1650cc Total 1400cc Balance: 250cc (N)

4. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas ditempat tidur √ √
Berpindah √ √
Ambulasi/ROM √ √
Ket:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan alat; 4: tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidur selama 6-8
jam sehari
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan selama sakit tidur selama 4-5
jam sehari.
6. Pola Kognitif – Perseptual
a. Sebelum Sakit : Pasien dapat merespon dengan lancar apabila
diajak berbicara.
b. Selama Sakit : Pasien dapat merespon dengan baik saat diajak
berbicara.
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan bahwa ia seorang ayah
b. Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh agar dapat berkerja dan
berkumpul dengan keluarga.
c. Harga diri : Pasien mengatakan bahwa saat sakit tidak bisa
berkerja.
d. Peran diri : Pasien sebagai tulang punggung keluarga
e. Identitas diri : Pasien adalah seorang ayah yang
bertanggungjawab dan kini berumur 49 tahun.
8. Pola Hubungan Peran
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bahwa hubungannya dengan
keluarga harmonis dan baik dengan masyarakat
sekitar.
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa selama ia sakit tidak
dapat mengikuti kegiatan kerja bakti maupun
pengajian dilingkungan tempat tinggal.
9. Pola Seksualitas Reproduksi
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan
pada alat kelamin/ISK.
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa selama sakit ia tidak
berhubungan seksual dengan istri.
 10. Pola Mekanisme Koping
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bahwa ia selalu menceritakan
masalah kesehatannya atau keluhan yang
dirasakan.
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa ia selalu menceritakan
keluhan yang dirasakan.
11. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit beragama
islam dan melakukan ibadah.
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa selama sakit tidak
mampu melakukan ibadah.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan / penampilan umum
a. Kesadaran : Compostmentis
b. TTV
 Tekanan darah : 135/80 mmhg
 RR : 28 x/menit
 Nadi
- Frekuensi : 82x / menit
- Irama : Reguler
 Suhu : 36,7oC
2. Kepala
 Bentuk kepala : Mesocepal
 Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe
 Rambut : Hitam
3. Muka
a. Mata
 Palpebra : Simetris
 Konjungtiva : Tidak Anemis
 Sclera : Tidak ikterik
  Pupil : Isokor
 Diameter ka / ki : Sama 2mm/2mm
 Reflek terhadap cahaya : +/+
 Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
b. Hidung : Tidak ada sputum, bersih, tidak ada sputum
c. Mulut : Bibir merah muda, mukosa bibir lembab, tidak
sianosis
d. Gigi : Bersih, tidak memakai gigi palsu
e. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada kelainan
4. Leher : Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada gangguan
menelan.
5. Dada Thorax
a. Paru- paru
Kanan Kiri

Inspeksi : Bentuk dada simetris, Inspeksi : Bentuk dada simetris,

Tidak ada jejas Tidak ada jejas

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Sonor Perkusi : Sonor

Auskultasi : Terdengar suara ronchi Auskultasi : Terdengar suara

ronchi

b. Jantung
 Inspeksi : Tidak ada benjolan ataupun luka
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi : Suara jantung normal ( Lup dup)
 6. Abdomen
 Inspeksi : Simetris, umbilikes bersih
 Auskultasi : Bising usus normal 15x / menit
 Perkusi : Tympani
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
7. Genetalia : Bersih, tidak ada kelaianan, tidak terpasang kateter
8. Rektum : Bersih, tidak ada hemoroid
9. Ekstermitas
Pemeriksaan Atas Bawah

Kekuatan otot kanan Ka: 5 /Ki: 5 terpasang Ka: 5/Ki: 5

dan kiri infus ditangan kiri
pasien

ROM kanan dan kiri Aktif Aktif

Perubahan bentuk Tidak ada Tidak ada

tulang

Perabaan akral Hangat Hangat

Pitting edema ˂ 2 detik ˂ 2 detik

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Hasil
Laboratorium
HEMATOLOGI
Darah Rutin :
Hemoglobin 13,5-17,5 g/dl 13,8 Normal
Hematokrit 40-52 % 41 Normal
Lekosit 4400-11300 /mm 14200 Tinggi
 Eritrosit 4,5-6,5 Juta/uL 4,74 Normal
Trombosit 150000-45000 /mm 18900 Normal
MCH 26-34 pg 28,5 Normal
MCV 80-100 fl 83,8 Normal
MCHC 32-36 % 34,8 Normal
KIMIA KLINIK
Natrium (Na) 135-145 mEq/L 149 Tinggi
Kalium(K) 3,6-5,5 mEq/L 4.5 Normal
Ureum 15-50 mg/dl 28 Normal
Kreatinim 0.5-0.9 mg/dl 0.68 Normal

VI. TERAPI MEDIS

Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi&
Tanggal Kandungan Farmakologi
/Jam
Selasa/ Cairan IV: 50ml/ - Osmolaritas = 273 Cairan infus yang
16-06- - Infus RL 20 mOsm/L bisa digunakan
2020 tpm - Natrium =130 untuk
10.10 mmol/L menggantikan
- Klorida = 109 cairan
mmol/L ekstraseluler yang
- Kalium = 4 hilang.
mmol/L
- Kalsium = 1,5
 mmol/L
- Laktat = 28
mmol/L
Selasa/ Inj. 1gr/ Golongan : Berfungsi untuk
17-06- Cefotaxime 12jam Antibiotik Sefalosporin membunuh bakteri
2020 penyebab infeksi.
12.00

Rabu/17- Obat inhalasi 2x Golongan : Obat yang dapat

06-2020 - Nebulizer /hari Obat keras meringankan gejala
12.30 Ventolin Salbutamol 2,5 mg PPOK dan asma
2,5 ml Nacl

VII. ANALISA DATA

Nama : Tn. K No.CM : 1919XXX
Umur : 49 Tahun Diagnosa Medis : PPOK
No Hari/Tangga Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa TTd
. l/ Jam Keperawatan

1. Selasa/ 16- DS: Pasien Bersihan Sekresi Bersihan Jalan

06-2020/ mengatakan batuk Jalan Napas yang Napas Tidak ß
15:00 WIB dan adanya lendir. Tidak tertahan Efektif
Efektif berhubungan
DO: Pasien terlihat
(D.0149) dengan sekresi
batuk ,adanya lendir,
yang tertahan
dan ada suara
ditandai
tambahan ronchi.
dengan
Auskultasi : terdapat bunyi
Terdengar bunyi ronkhi
ronchi
 TD : 135/80 mmHg,

N : 82 x/menit,

RR : 28 x/menit,

S : 36,7 0C

2. Selasa/ 16- DS : Pasien Intoleransi Kelemahan Intoleransi

06-2020/ mengatakan tidak Aktivitas Aktivitas ß
15:00 WIB dapat melakukan berhubungan
( D.0056 )
ibadah sholat dengan
kelemahan
DO : Pasien tampak
dibuktikan
lemas
dengan pasien
merasa lemah

3. Selasa/16-06- DS : Pasien Gangguan Kurang Gangguan

2020/ 15:00 mengatakan jika Pola Tidur Kontrol Pola Tidur ß
WIB sering bangun dan (D.0055) Tidur ditandai
terganggu istirahat dengan kurang
tidurnya karena kontrol tidur
sesak naafas berhubungan
dengan
DO : Pasien terlihat
terganggunya
sesak nafas, dan
istirahat tidur.
lemas

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan ditandai dengan terdapat bunyi ronkhi (D.0149)
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan
pasien merasa lemah ( D.0056 )
 3. Gangguan Pola Tidur ditandai dengan kurang kontrol tidur berhubungan
dengan terganggunya istirahat tidur (D.0055)

IX. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. K No. CM : 1919XXX
Umur : 49 th Diagnosa Medis:PPOK
NoDx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas
keperawatan 3 x 24 jam ( I.01011 ) : ß
masalah keperawatan Observasi
bersihan jalan nafas - Monitor bunyi nafas
meningkat dengan kriteria tambahan ( mis.
hasil : Gurgling, mengi,
1. Dispnea dari wheezing, ronkhi
meningkat 1 ke kering)
menurun 5 Terapeutik
2. Pola nafas dari - Posisikan semi
memburuk 1 ke cukup fowler atau fowler
membaik 4 - Lakukan fisioterapi
3. Frekuensi nafas dari dada, jika perlu
memburuk 1 ke Edukasi
meningkat 5 - Ajarkan teknik batuk
4. Gelisah dari meningkat efektif, jika perlu
1 ke menurun 5 Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
keperawatan 3 x 24 jam ( I.05178 ) : ß
masalah keperawatan Observasi
Toleransi aktivitas - Identifikasi
meningkat ( L.05047 ) gangguan fungsi
dengan kriteria hasil : tubuh yang
1. Frekuensi nadi mengakibatkan
meningkat kelelahan
2. Kemudahan dalam Terapeutik
melakukan aktivitas - Lakukan latihan
sehari – hari rentang gerak
meningkat pasif atau aktif
3. Keluhan lelah - Fasilitasi duduk
menurun di sisi tempat
4. Dispnea saat tidur, jika tidak
aktivitas menurun dapat berpindah
atau berjalan.
Edukasi
- Anjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
Kolaborasi
- Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan.
3 Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur
keperawatan 3 x 24 jam ( I.05174) : ß
masalah keperawatan pola Observasi
tidur membaik ( L.05045 ) - Identifikasi faktor
dengan kriteria hasil ; pengganggu tidur
1. Keluhan sulit tidur (fisik, dan/atau
meningkat 1 ke menurun psikologis)
5 Terapeutik
2. Keluhan tidak puas tidur - Lakukan prosedur
dari cukup meningkat 2 untuk
ke menurun 4 meningkatkan
3. Keluhan istirahat tidak kenyamanan
cukup meningkat 1 ke (mis. Pijat,
menurun 5 pengaturan posisi,
terapi akupresur)
Edukasi
- Ajarkan relaksasi
otot autogenik
atau cara
nonfarmakologi
lainnya.
X. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI
Nama : Tn.K No. CM : 1919XXX
Umur : 46 tahun Diagnosa Medis: PPOK
Hari/Tgl No Dx Implementasi Respon Ttd
/Jam
Selasa/16- 1 Memonitor bunyi nafas S: Pasien mengatakan
06-2020/ tambahan ( mis. Gurgling, Sesak napas dan batuk ß
15.00 mengi, wheezing, ronkhi O : Pasien tampak
kering) gelisah
Terdengar bunyi nafas
tambahan ronkhi
Selasa/16- 1 Mengatur posisi semi- S : Pasien
06-2020/ fowler mengatakan bahwa ia ß
15.10 lebih nyaman pada
posisi semi-fowler
O : Pasien nampak
rileks
Selasa/16- 1 Melakukan fisioterapi dada, S : Pasien mengatakan
06-2020/ jika perlu bersedia melakukan ß
15.15 fisioterapi dada yang
diajarkan perawat
O : Pasien terlihat
dapat melakukan
sesuai arahan.
Selasa/16- 1 Mengajarkan teknik batuk S : Pasien mengatakan
06-2020/ efektif, jika perlu bersedia diajarkan ß
15.20 batuk efektif sesuai
arahan dari perawat
O : Pasien tampak
 mengikuti arahan
dengan baik batuk
efektif sesuai arahan
dari perawat
O : Pasien tampak
mengikuti arahan
dengan baik.
Selasa/16- 1 Mengkolaborasi pemberian S : Pasien mengatakan
06-2020/ bronkodilator, ekspektoran, bersedia diberikan ß
15.30 mukolitik, jika perlu bronkodilator,
mukolitik atau
ekspektor
O : Pasien tampak
kooperatif
Selasa/16- 2 Mengidentifikasi gangguan S : Pasien mengatakan
06-2020/ fungsi tubuh yang sesak napas ß
15.40 mengakibatkan kelelahan O : Pasien tampak
lemas
Selasa/16- 2 Melakukan latihan rentang S : Pasien mengatakan
06-2020/ gerak pasif atau aktif bersedia untuk ß
15.45 melakukan lattihan
gerak
O : Pasien tampak
melakukan latihan
dengan baik.
Selasa/16- 2 Memfasilitasi duduk di sisi S : Pasien mengatakan
06-2020/ tempat tidur, jika tidak terbantu saat diberikan ß
15.50 dapat berpindah atau fasilitas duduk di sisi
berjalan. tempat tidur
O : Pasien tampak
 nyaman dan rileks
Selasa/16- 2 Menganjurkan melakukan S : Pasien mengatakan
06-2020/ aktivitas secara bertahap mulai melakukan ß
15.50 aktivitas seperti
berdiri maupun
melangkah secara
bertahap.
O : Pasien tampak
dapat melakukan
aktivitas secara
bertahap dengan baik
Selasa/16- 2 Mengkolaborasi dengan ahli S : Pasien bersedia
06-2020/ gizi tentang cara untuk melakuakan ß
16.00 meningkatkan asupan cara meningkatkan
makanan. asupan makanan
dengan ahli gizi
O : Pasien tampak
kooperatif
Selasa/16- 3 Mengidentifikasi faktor S : Pasien mengatakan
06-2020/ pengganggu tidur (fisik, bahwa sesak napas ß
16.10 dan/atau psikologis) dan batuk
mengganggu tidurnya.
O : Pasien tampak
lemas dan pucat.

Selasa/16- 3 Melakukan prosedur untuk S : Pasien mengatakan

06-2020/ meningkatkan kenyamanan bahwa sesak napas ß
16.15 (mis. Pijat,pengaturan dan batuk
posisi, terapi akupresur) mengganggu tidurnya.
O : Pasien tampak

Selasa/16- 3 Mengajarkan relaksasi otot
06-2020/ autogenik atau cara
16.25 nonfarmakologi lainnya.
Rabu/17-06- 1 Memonitor bunyi nafas
2020/ 08.30 tambahan(mis. Gurgling,
mengi, whezzing, ronkhi
kering)
Rabu/17-06- 1 Mengatur posisi semi-
2020/ 08.40 fowler atau fowler
Rabu/17-06- 1 Mengkolaborasi pemberian
2020/ 08.45 bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Rabu/17-06- 2 Mengidentifikasi gangguan
2020/ 08.50 fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
lemas dan pucat.
S : Pasien mengatakan
bahwa merasa nyaman ß
saat dipijat dan posisi
tidurnya diubah.
O : Pasien tampak
rileks
S : Pasien mengatakan
jika masih sedikit ß
sesak nafas
O : Pasien tampak
batuk dan memegangi
dada
Masih terdengar bunyi
nafas tambahan ronkhi
S : Pasien mengatakan
merasa nyaman pada ß
posisi semi fowler
O : Pasien terlihat
rileks
S : Pasien mengatakan
sesak napas berkurang ß
O : Pasien tampak
rileks
S : Pasien mengatakan
masih sesak napas ß
O : Pasien terlihat
lelah
Rabu/17-06- 2 Menganjurkan melakukan
2020/ 09.05 aktivitas secara bertahap
Rabu/17-06- 3 Mengidentifikasi faktor
2020/ 09.15 pengganggu tidur (fisik,
dan/atau psikologis)
Rabu/17-06- 3 Melakukan prosedur untuk
2020/ 09.25 meningkatkan kenyamanan
(mis. Pijat,pengaturan
posisi, terapi akupresur)
Kamis/18- 1 Memonitor bunyi nafas
06-2020 tambahan (mis. Gurgling,
08.30 mengi, whezzing, ronkhi
kering)
Kamis/18- 2 Menganjurkan melakukan
06-2020 aktivitas secara bertahap
08.35
S : Pasien mengatakan
dapat berdiri maupun ß
berjalan meski hanya
sebentar
O : Pasien terlihat
berdiri dan berjalan
S : Pasien mengatakan
bahwa sesak napas ß
dan batuk berkurang
O : Pasien tampak
batuk ringan
S : Pasien mengatakan
jika dipijat dan posisi ß
tidurnya setengah
duduk membuatnya
nyaman.
O : Pasien tampak
tenang
S : Pasien mengatakan
sudah tidak sesak ß
nafas dan batuk
O : Pasien tampak
rileks
Tidak ada bunyi nafas
tambahan
S : Pasien
mengakatakan dapat ß
beraktivitas seperti
biasa.
O : Pasien tampak
 sehat dan bersemangat
Kamis/18- Mengidentifikasi faktor S : Pasien mengatakan
06-2020 pengganggu tidur jika sudah bisa tidur ß
08.40 (fisik,dan/atau psikologis) dengan baik
O : Pasien tampak
segar dan rileks

XI. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. K No. CM : 1919XXX
Umur : 49 Tahun Diagnosa Medis: PPOK
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
1 Selaasa/16-06- S : Pasien mengatakan sesak napas sejak 2
2020/16:30 WIB hari lalu disertai batuk ß
O : Pasien tampak sesak nafas dan
terpasang nasal kanul
TD : 135/80 mmHg,
N : 82 x/menit,
RR : 28 x/menit,
S : 36,7 0C
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor bunyi nafas tambahan
ronkhi
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
4. Ajarkan teknik batuk efektif, jika
perlu
5. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2 Selasa/16-06- S : Pasien mengatakan belum bisa
2020/16:40 WIB beraktivitas seperti beribadah sholat
ß
O : Pasien tampak gelisah
A : Masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif
atau aktif
3. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau
berjalan.
4. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
5. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan
makanan

3 Selasa/16-06- S : Pasien mengatakan jika sering bangun

2020/17.00 WIB dan terganggu istirahat tidurnya karena
ß
sesak nafas.
O : Pasien tampak lemas dan batuk
A : Gangguan Pola Tidur ditandai dengan
kurang kontrol tidur berhubungan dengan
terganggunya istirahat tidur belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi pola aktivitas tidur
2. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis.
Pijat, pengaturan posisi, terapi
 akupresur)
3. Ajarkan relaksasi otot autogenik
atau cara nonfarmakologi lainnya.

1 Rabu/17-06- S : Pasien mengatakan jika sesak napas

2020/09.00 WIB dan batuk sudah berkurang
ß
O : Pasien masih tampak sesak napas dan
batuk sesekali
A : Masalah Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor bunyi nafas tambahan
ronkhi
2. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2 Rabu/17-06- S : Pasien mengatakan sudah bisa
2020/09.15 WIB beribadah sholat meski masih diatas
ß
tempat tidur.
O : Pasien tampak tenang
A : Masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
2. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
3. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan
makanan.
3 Rabu/17-06- S : Pasien mengatakan jika masih
2020/09:30 WIB terganggu tidurnya karena terkadang masih
ß
sesak napas dan batuk.
O : Mata pasien tampak sayup dan lemas
A : Masalah Gangguan Pola Tidur belum
teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi pola aktivitas tidur
2. Ajarkan relaksasi otot autogenik
atau cara nonfarmakologi lainnya.
1 Kamis/17-06- S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak
2020/09:00 WIB nafas dan batuk
ß
O : Pasien terlihat sehat dan tenang
A : Masalah Bersihan Jalan Napas teratasi
P : Hentikan intervensi

2 Kamis/17-06- S : Pasien mengatakan sudah bisa

2020/09:05 WIB beribadah sholat maupun aktivitas.
ß
O : Pasien tampak tenang
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
P : Hentikan intervensi
3 Kamis/17-06- S : Pasien mengatakan jika sudah bisa tidur
2020/09.10 WIB dengan baik
ß
O : Pasien tampak rileks
A : Masalah Gangguan Pola Tidur sudah
teratasi
P : Hentikan Intervensi