1.

Pola Eliminasi
a. BAB
1) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAB : 2 x/hari
 Konsistensi : Lunak berbentuk
 Warna : Kuning kecoklatan
 Keluhan : Tidak ada
2) Selama Sakit
 Frekuensi BAB : Belum BAB
 Konsistensi :-
 Warna :-
 Keluhan :-
b. BAK
1) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAK : 5-8 x/ hari
 Jumlah Urine : ±250 cc sekali BAK
 Warna : Kuning pucat
 Keluhan : Tidak ada
2) Selama Sakit
 Frekuensi BAB : 6-7 x/hari
 Jumlah urine : ± 200 cc sekali BAK
 Warna : Kuning jernih
 Keluhan : Tidak ada
Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan
Intake Output Analisa
- Minuman - Urine Intake :
………cc 1000 cc ……………….cc
- Makanan - Keringat Output: ………………
……….cc 100 cc cc
- IWL
 Cc
Total Total Balance:
……….cc …………..cc ……………..cc

2. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas ditempat tidur √ √
Berpindah √ √
Ambulasi/ROM √ √
Ket:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat; 4:
tergantung total
3. Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidur selama 6-8 jam sehari
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan selama sakit tidur selama 5-7 jam sehari.
4. Pola Kognitif – Perseptual
a. Sebelum Sakit : Pasien dapat merespon dengan lancar apabila diajak berbicara.
b. Selama Sakit : Pasien dapat merespon dengan baik saat diajak berbicara.
5. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan bahwa ia seorang ibu
b. Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh agar dapat menjalankan aktivitas
seperti
biasa dan berkumpul dengan keluarga.
c. Harga diri : Pasien mengatakan bahwa saat sakit ia tidak bias mengurus
keluarganya.
d. Peran diri : Pasien sebagai ibu dari dua orang anak.
e. Identitas diri : Pasien adalah seorang ibu yang sabar dan kini berumur 56 tahun.

6. Pola Hubungan Peran

 a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bahwa hubungannya dengan keluarga
harmonis dan baik dengan masyarakat sekitar.
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa selama ia sakit tidak dapat
mengerjakan pekerjaan rumah dan mengikuti pengajian dilingkungan tempat
tinggal.
7. Pola Seksualitas Reproduksi
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada alat
kelamin/ISK.
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa selama sakit ia tidak berhubungan
seksual dengan suami.

8. Pola Mekanisme Koping

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bahwa ia selalu menceritakan masalah
kesehatannya atau keluhan yang dirasakan.
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa penyakitnya ini sebagai suatu cobaan
yang diberikan Allah SWT dan ia menerima dengan sabar serta ikhlas.
9. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit beragama islam dan
melakukan ibadah
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa selama sakit ia tetap melakukan ibadah
sholat di atas tempat tidur.