ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA POST PARTUM NORMAL

DI RUANG PANULUH RSUD PANDANARAN BOYOLALI
Dosen Pembimbing : Ns. Noor Fitriyani S.Kep., M.Kep

TRIA NURUL HIDAYATI

NIM : P18226

PRODI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA POST PARTUM NORMAL
DI RUANG PANULUH RSUD PANDANARAN BOYOLALI

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 9 Juli 2020
Pengkajian tanggal : 9 Juli 2020
Jam : 10.45
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 24 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Boyolali
Suku/bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
No. Registrasi : 100620XXX
B. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB
Nama : Tn.K
Usia : 26 tahun
Pekerjaan : Sopir
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Boyolali
Suku/bangsa : Indonesia
Hubungan dengan pasien : Suami
C. PENGKAJIAN IBU POST PARTUM
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda – tanda Vital:
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Respirasi : 22 x/menit
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 37,5 C
4. Berat badan : 62 Kg
5. Tinggi Badan : 156 cm
6. Head to toe
a. Kepala : Bersih dan rambut berwana hitam
b. Muka : Tidak oedem, pasien terlihat meringis kesakitan dan
melindungi area nyeri.
c. Mata : Sklera putih, konjungtiva tidak anemis
d. Hidung : Tidak ada lesi, tidak ada cairan keluar dari hidung
e. Telingga : Simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga
f. Mulut : Bibir merah muda, mukosa bibir lembab, tidak
sianosis.
g. Leher : Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada gangguan
menelan.
h. Dada :
1) Jantung : Tidak ada nyeri tekan, batas jantung normal,
tidak ada pembesaran jantung dan iktuscordis
tidak tampak.
2) Paru : Bentuk simetris, auskultasi paru vasikuler, tidak
ada nyeri tekan dan paru-paru dalam batas
normal
3) Payudara : Simetris, areola terlihat hiperpigmentasi, putting
menonjol.
i. Abdomen :
1) Involusi uterus : Belum pulih seperti semula
2) Fundus uterus : 1 jari dibawah perut
3) Kontraksi : Keras, keluar lendir darah
 4) Posisi : Normal
5) Kandung kemih : Tidak ada basiler
6) Diastasis rektus abdominalis : Normal
7) Fungsi pencernaan : Bising usus normal 18x/menit.

j. Genetalia
1) Vagina : Integritas kulit elastis vulva tidak ada edema, tidak
ada hematomi
2) Perineum:
Tanda REEDA:
R (Red/Kemerahan): Tidak Ada
E (Edema/Bengkak): Tidak Ada
E (Echimosis) : Tidak Ada
D (Discharge) : Tidak Ada
A (Approximate) : Tidak Ada
3) Kebersihan : Vulva kotor
4) Lokhea : Normal
5) Hemorrhoid : Tidak ada benjolan, nyeri pada luka jahitan ± 3cm
dan nyeri bertambah saat bergerak
k. Ekstremitas : Tidak ada bengkak, tidak ada varises, tanda homan
negative
l. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi BAK : 4x/hari
BAK saat ini : Nyeri
2) BAB
Frekuensi BAB : 2x/hari
BAB saat ini : Tidak Konstipasi
 m. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : Tidur 6-8jam/hari, sering terbangun
Keluhan : Tidur tidak nyaman, luka jahitan, nyeri,
hilang timbul
n. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : Dibantu keluarga
Latihan/ senam : Latihan mobilisasi sederhana
o. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : 3x/hari ( nasi, sayur, daging dan buah )
Asupan cairan : 6x/hari 150ml ( teh, air putih, susu )
p. Keadaan mental
Adaptasi psikologis : Baik
Penerimaan terhadap bayi : Baik

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Hasil
Laboratorium
HEMATOLOGI
Darah Rutin :
Hemoglobin 13,5-17,5 g/dl 13,8 Normal
Hematokrit 40-52 % 41 Normal
Lekosit 4400-11300 /mm3 16.300/mm3 Tinggi
Eritrosit 4,5-6,5 Juta/uL 4,74 Normal
Trombosit 150000- /mm 18900 Normal
MCH 45000 pg 28,5 Normal
MCV 26-34 fl 83,8 Normal
MCHC 80-100 % 34,8 Normal
KIMIA
KLINIK 135-145 mEq/L 142 Normal
Natrium (Na) 3,6-5,5 mEq/L 4.5 Normal
 Kalium(K) 15-50 mg/dl 28 Normal
Ureum 0.5-0.9 mg/dl 0.68 Normal
Kreatinim

E. Terapi Medis

Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &

Tanggal Kandungan Farmakologi
Kamis, 9 Cairan IV: 20 tpm RL merupakan jenis Cairan infus yang bisa
Juli 2020 infus RL cairan kristaloid digunakan untuk
yang mengandung menggantikan cairan
kalsium, kalium, ekstraseluler yang
laktat, natrium, hilang
klorida, dan air

Obat Peroral: Antibiotik Penisilin Untuk mengobati atau

Amoxicilin 1000 mg/ mencegah berbagai
8 jam jenis infeksi

Ketorolac 10mg/4- Obat antiinflamasi Meredakan

5jam. nonsteroid (OAINS) peradangan dan nyeri
 II. ANALISA DATA
Nama : Ny.S No. CM : 100620XXX
Umur : 24 tahun Diagnosa Medis: Post Partum Normal

No. Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa Ttd

Tanggal/ Keperawatan
Jam
1. Kamis, 9 DS: Pasien Nyeri Pengeluaran Nyeri
Juli 2020 mengatakan melahirkan janin melahirkan
ß
13.00 nyeri pada luka D.0079 berhubungan
WIB jahitan. dengan
Pengkajian pengeluaran
Nyeri : janin ditandai
P : Luka jahitan dengan nyeri
luka jahitan.
Q : Tertusuk-
tusuk

R : Episiotomy

S: 4

T : Hilang
timbul

DO : Pasien
tampak meringis
dan memegangi
area nyeri.
TD : 130/80
mmHg
 N : 90 x/menit

RR : 22x/menit

S : 37,5 0C
2. Kamis/9 DS: Pasien Gangguan Penurunan Gangguan
Juli 2020 / mengatakan Mobilitas kekuatan mobilitas fisik
ß
13.30 tidak bisa Fisik otot berhubungan
WIB melakukan D.0054 dengan
aktivitas seperti penurunan
biasa kekuatan otot
ditandai
DO : dengan nyeri
ADL pasien saat bergerak
tampak dibantu
keluarga
3. Kamis/9 DS : Pasien Defisit Kurang Defisit
Juli 2020 / mengatakan Pengetahua terpapar pengetahuan
ß
13.45 tidak n informasi berhubungan
mengetahui D.0111 dengan kurang
perawatan terpapar
payudara informasi
DO : ditandai
Pasien tampak dengan
binggung ketidaktahuan
perawatan
payudara.
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin ditandai dengan
nyeri luka jahitan ( D.0079 )
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
ditandai dengan nyeri saat bergerak ( D.0054 )
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
ditandai dengan ketidaktahuan perawatan payudara ( D.0111 )

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny.S No. CM : 100620XXX
Umur : 24 tahun Diagnosa Medis: Post Partum Normal

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd

Dx
1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan nyeri
melahirkan menurun
(L.08066) dengan kriteria
hasil :
a. Kemampuan
menuntaskan aktivitas
b. Keluhan nyeri menurun
c. Meringis menurun
Manajemen Nyeri ( I.08238 )
Observasi
ß
- Identifikasi lokasi,
karakteristik , durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
Edukasi
 - Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgerik, jika perlu
2. Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobiliasai (I.05173)
keperawatan selama 3 x 24 Observasi
ß
jam masalah keperawatan - Identifikasi toleransi fisik
mobilitas fisik meningkat melakukan pergerakan
(L05042) dengan kriteria Terapeutik
hasil : - Libatkan keluarga untuk
a. Pergerakan membantu pasien dalam
ekstermitas cukup meningkatkan pergerakan.
menurun 2 ke Edukasi
meningkat 5 - Ajarkan melakukan mobilisasi
b. Kekuatan otot sederhana yang harus
menurun 1 ke cukup dilakukan (mis. duduk
meningkat 4 ditempat tidur, duduk disisi
c. Rentang gerak atau tempat tidur, pindah dari
ROM cukup tempat tidur ke kursi)
menurun 2 ke cukup
meningkat 4

3. Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan ( I.12383 )

keperawatan selama 3 x 24 Observasi
ß
jam masalah keperawatan
tingkat pengetahuan
 meningkat (L.12111) - Identifikasi kesiapan dan
dengan kriteria hasil : kemampuan menerima
a. Perilaku sesuai informasi
anjuran meningkat Terapeutik
b. Perilaku sesuai - Sediakan materi dan media
dengan pengetahuan pendidikan kesehatan
meningkat Edukasi
c. Perilaku membaik - Jelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat

V. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama : Ny.S No. CM : 100620XXX
Umur : 24 tahun Diagnosa Medis: Post Partum Normal

Hari/Tgl No Implementasi Respon Ttd

/Jam Dx
Kamis/9 1 Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan nyeri
Juli 2020 lokasi, karakteristik, pada luka jahitan
ß
14.00 durasi, frekuensi, O : Pasien tampak meringis
WIB kualitas, intensitas menahan nyeri dan
nyeri memegangi area nyeri
 Kamis/9 1 Memberikan teknik S : Pasien mengatakan
Juli 2020/ nonfarmakologi bersedia diberikan teknik
ß
14.10 untuk mengurangi nonfarmakologi untuk
WIB rasa nyeri (mis. mengurangi rasa nyeri
TENS, hypnosis, O : Pasien tampak kooperatif
akupresur, terapi
music, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)

Kamis/9 Mengajarkan teknik S : Pasien mengatakan

Juli 2020/ 1 nonfarmakologis bersedia diajarkan relaksasi
ß
14.20 untuk mengurangi nafas dalam
WIB rasa nyeri O : Pasien tampak dapat
mengikuti arahan perawat
Kamis/9 Mengkolaborasi S : Pasien mengatakan
Juli 2020/ 1 pemberian bersedia diberikan obat anti
ß
14.35 analgerik, jika perlu nyeri. Ketorolac 10mg/4-
WIB 5jam.

O : Pasien tampak kooperatif.

Kamis/9 Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan ADL

Juli 2020/ 2 toleransi fisik dibantu keluarga
ß
14.40 melakukan O : Pasien tampak lemas
WIB pergerakan
Kamis/9 Melibatkan S : Pasien mengatakan
Juli 2020/ 2 keluarga untuk keluarganya selalu membantu
ß
14.50 membantu pasien pergerakannya
WIB dalam O : Keluarga pasien tampak
meningkatkan membantu pasien
pergerakan.

Kamis/9 Mengajarkan S : Pasien mengatakan

Juli 2020/ 2 melakukan bersedia melakukan
ß
15.00 mobilisasi sederhana mobilisasi
WIB yang harus O : Pasien tampak kooperatif
dilakukan (mis.
duduk ditempat
tidur, duduk disisi
tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke
kursi)
Kamis/9 Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan
Juli 2020/ 3 kesiapan dan tidaktahu mengenai
ß
15.10 kemampuan perawatan kesehatan dan
WIB menerima informasi payudara
O : Pasien tampak cemas

Kamis/9 3 Menyediakan S : Pasien mengatakan

Juli 2020/ materi dan media bersedia diberikan pendidikan
ß
15.20 pendidikan kesehatan
WIB kesehatan O : Pasien tampak
memperhatikan penjelasan
Kamis/9 3 Menjelaskan faktor S : Pasien mengatakan belum
Juli 2020/ resiko yang dapat mengetahui resiko
ß
 15.40 mempengaruhi ketidaktahuannya mengenai
WIB kesehatan perawatan kesehatan
O : Pasien tampak binggung
dan cemas
Kamis/9 3 Mengajarkan perilaku S: Pasien mengatakan
Juli 2020/ hidup bersih dan sehat bersedia melakukan perilaku
ß
16.00 hidup bersih dan sehat
WIB O: Pasien tampak tenang

II. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.S No. CM : 100620XXX
Umur : 24 tahun Diagnosa Medis: Post Partum Normal

No Hari/Tgl/ Evaluasi Ttd

Dx Jam
1 Kamis/9 S: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka jahitan
Juli 2020/ Pengkajian Nyeri :
ß
16.30 P : Luka jahitan
WIB
Q : Tertusuk-tusuk

R : Episiotomy

S: 4

T : Hilang timbul

O : Pasien tampak meringis dan memegangi area nyeri.

TD : 130/80 mmHg

N : 90 x/menit
 RR : 22x/menit

S : 37,5 0C

A: Masalah nyeri melahirkan belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik , durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgerik, jika perlu
2 Kamis/9 S: Pasien mengatakan masih belum bisa melakukan
Juli 2020/ aktivitas seperti biasa
ß
16.50
WIB O: ADL pasien tampak masih dibantu keluarga
A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Ajarkan melakukan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. duduk ditempat tidur,
duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur
ke kursi)
3 Kamis/9 S : Pasien mengatakan masih belum
Juli 2020/ mengetahui perawatan kesehatan dan payudara
ß
17.00 O : Pasien tampak masih :binggung
WIB A : Masalah defisit pengetahuan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
1 Jumat/10 S : Pasien mengatakan terkadang masih merasa nyeri
Juli 2020/ pada luka jahitan, Skala nyeri 4 menjadi 2
ß
08.30 O : Pasien masih tampak meringis dan memegangi area
WIB nyeri.
A : Masalah nyeri melahirkan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgerik, jika perlu

2 Jumat/10 S: Pasien mengatakan sudah dapat duduk ditempat tidur

Juli 2020/ dan berjalan masih dibantu keluarga
ß
09.00 O: ADL pasien tampak masih dibantu keluarga
WIB A: Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan melakukan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. duduk ditempat tidur,
duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur
ke kursi)
3 Jumat/10 S : Pasien mengatakan sudah paham mengenai
Juli 2020/ perawatan kesehatan dan payudara
ß
09.00 O : Pasien tampak melakukan perilaku hidup bersih dan
WIB sehat
A : Masalah defisit pengetahuan teratasi
P : Hentikan intervensi
1 Sabtu/11 S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri pada
Juli 2020 / luka jahitan.
ß
08.30 O : Pasien tampak rileks
WIB A : Masalah nyeri melahirkan teratasi
P : Hentikan intervensi
2 Sabtu/11 S: Pasien mengatakan sudah dapat melakukan aktivitas
Juli 2020 / mandiri.
ß
09.00 O: Pasien tampak nyaman
WIB A: Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
P : Hentikan intervensi