FORMAT BANTU MUTU LAB

TANYA IDENTITAS DENGAN INFORMED CONCENT WAKTU PENGAMBILAN WAKTU PENYERAHAN LAMA WAKTU JENIS N POINT JENIS STIK JENIS RAPID KET
KALIMAT TERBUKA CITO KRITIS PERMINTAAN LAB HASIL LAB TUNGGU
NO TANGGAL YA TIDAK YA TIDAK S TS S TS S TS
 FORMAT BANTU MUTU GIGI

TANYA IDENTITAS DENGAN INFORMED CONCENT MONITORING SAAT TINDAKAN CATATAN TINDAKAN WAKTU MULAI WAKTU SELESI LAMA WAKTU KETERANGAN INFEKSI PASCA TINDAKAN
KALIMAT TERBUKA PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
NO TANGGAL YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK SESUAI YA TIDAK
Register Insiden Puskesmas Jatibarang

UNIT :

Tanggal Uraian Kejadian Kategori Insiden Upaya Yang dilakukan Penanggung Jawab Laporan
KTD KNC KPC
 EVALUASI PERILAKU KARYAWAN MANDIRI
DI UPTD PUSKESMAS JATIBARANG

Nama
Bulan

NO Tanggal Perilaku Karyawan Kesesuaian Keterangan

Cuci Tangan APD Ya Tidak
 EVALUASI PERILAKU KARYAWAN PEER REVIEW
DI UPTD PUSKESMAS JATIBARANG

Nama
Bulan

NO Tanggal Perilaku Karyawan Kesesuaian Keterangan

Cuci Tangan APD Ya Tidak

Mengetahui,
Penilai
 FORMAT REKAPAN INDIKATOR KLINIS PERSESEPAN SESUAI FORMULARIUM TAHUN …………………

NO PENILAIAN TARGET TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III TRIWULAN IV

JANUARI FEBRUARI MARET RATA-RATA APRIL MEI JUNI RATA-RATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER RATA-RATA OKTOBER NOVEMBER DESEMBER RATA-RATA
1 Peresepan 100%
sesuai
formularium
 FORMAT HARIAN INDIKATOR KLINIS KETERSEDIAAN OBAT SESUAI FORM

RUANGAN :
BULAN :

NO INDIKATOR PENILAIAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Ketersediaan obat SESUAI
sesuai
formularium TIDAK SESUAI
N OBAT SESUAI FORMULARIUM

TANGGAL JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31