KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANJARNEGARA

JalanTentaraPelajar No. 44 BanjarnegaraTelp. (0286) 591112,Fax 594926
Website : banjarnegara.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BEKERJA DARI RUMAH/ TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd

NIP : 196010081983031002
Pangkat – Gol/Ruang : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Banjarnegara

menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP : 197509072007012021
Pangkat – Gol/Ruang : Penata Muda Tk.I/IIb
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MI Muhammadiyah Mertasari

Dengan ini memberikan ijin/dispensasi untuk melaksanakan pekerjaan dari rumah/tempat

tinggal dengan jenis pekerjaan yang akan dikerjakan sebagai berikut :

NO JENIS PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN

Melaksanakan Pembelajatan Daring Hari

1 4 jp
Senin Fiqih, Tematik
2 Merencanakan Pembelajaran Membuat RPP 1 Dokumen

Banjarnegara 19 Maret 2020

Atasan langsung Pegawai Negeri Sipil

Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP. 196010081983031002 NIP 197509072007012021
 DAFTAR HADIR MANUAL

NAMA : YOSITA HARDIYANTI S.Pd.I

NIP : 197509072007012021
UNIT KERJA : KANTOR KEMENAG KAB. BANJARNEGARA
BULAN : MARET 2020

KEDATANGAN KEPULANGAN KET

NO TANGGAL TANDA TANDA
JAM JAM
TANGAN TANGAN
1 19/03/2020 07.00 14.30

2 20/03/2020 07.00 11.30

3 21/03/2020 07.00 15.00

4 23/03/2020 07.00 14.30

5 24/03/2020 07.00 14.30

6 26/03/2020 07.00 14.30

7 27/03/2020 07.00 11.30

8 28/03/2020 07.00 15.00

9 30/03/2020 07.00 14.30

10 31/03/2020 07.00 14.30

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANJARNEGARA
JalanTentaraPelajar No. 44 BanjarnegaraTelp. (0286) 591112,Fax 594926
Website : banjarnegara.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BEKERJA DARI RUMAH/ TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd

NIP : 196010081983031002
Pangkat – Gol/Ruang : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Banjarnegara

menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP : 197509072007012021
Pangkat – Gol/Ruang : Penata Muda Tk.I/IIb
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MI Muhammadiyah Mertasari

Dengan ini memberikan ijin/dispensasi untuk melaksanakan pekerjaan dari rumah/tempat

tinggal dengan jenis pekerjaan yang akan dikerjakan sebagai berikut :

NO JENIS PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN

1 Melaksanakan Pembelajaran Daring Tematik 6 jp

2 Merencanakan Pembelajaran Membuat RPP 1 Dokumen

Banjarnegara, 20 Maret 2020

Atasan langsung Pegawai Negeri Sipil

Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP. 196010081983031002 NIP. 197509072007012021
 DAFTAR HADIR MANUAL

NAMA : YOSITA HARDIYANTI S.Pd.I........................

NIP : 197509072007012021..........................
UNIT KERJA : KANTOR KEMENAG KAB. BANJARNEGARA
BULAN : MARET 2020

KEDATANGAN KEPULANGAN KET

NO TANGGAL TANDA TANDA
JAM JAM
TANGAN TANGAN
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANJARNEGARA
JalanTentaraPelajar No. 44 BanjarnegaraTelp. (0286) 591112,Fax 594926
Website : banjarnegara.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BEKERJA DARI RUMAH/ TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd

NIP : 196010081983031002
Pangkat – Gol/Ruang : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Banjarnegara

menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP : 197509072007012021
Pangkat – Gol/Ruang : Penata Muda Tk.I/IIb
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MI Muhammadiyah Mertasari

Dengan ini memberikan ijin/dispensasi untuk melaksanakan pekerjaan dari rumah/tempat

tinggal dengan jenis pekerjaan yang akan dikerjakan sebagai berikut :

NO JENIS PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN

Melaksanakan Pembelajaran Daring Hari

1 6 jp
Sabtu Bahasa Jawa, Tematik
2 Merencanakan Pembelajaran Membuat RPP 1 Dokumen
3 Membuat kisi kisi soal Tematik 1 Dokumen

Banjarnegara 21 Maret 2020

Atasan langsung Pegawai Negeri Sipil

Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP. 196010081983031002 NIP. 197509072007012021
 DAFTAR HADIR MANUAL

NAMA : YOSITA HARDIYANTI S.Pd.I........................

NIP : 197509072007012021..........................
UNIT KERJA : KANTOR KEMENAG KAB. BANJARNEGARA
BULAN : MARET 2020

KEDATANGAN KEPULANGAN KET

NO TANGGAL TANDA TANDA
JAM JAM
TANGAN TANGAN
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANJARNEGARA
JalanTentaraPelajar No. 44 BanjarnegaraTelp. (0286) 591112,Fax 594926
Website : banjarnegara.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BEKERJA DARI RUMAH/ TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd

NIP : 196010081983031002
Pangkat – Gol/Ruang : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Banjarnegara

menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP : 197509072007012021
Pangkat – Gol/Ruang : Penata Muda Tk.I/IIb
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MI Muhammadiyah Mertasari

Dengan ini memberikan ijin/dispensasi untuk melaksanakan pekerjaan dari rumah/tempat

tinggal dengan jenis pekerjaan yang akan dikerjakan sebagai berikut :

NO JENIS PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN

Melaksanakan Pembelajaran Daring hari

1 4 jp
Senin Tematik,Bahasa Inggris
2 Mengevaluasi Pembelajaran Akidah Ahlak 2 jp
3 Merencanakan Pembelajaran 1 Dokumen
4 Membuat kisi kisi soal Tematik 1 Dokumen

Banjarnegara, 23 Maret 2020

Atasan langsung Pegawai Negeri Sipil

Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP. 196010081983031002 NIP. 197509072007012021
 DAFTAR HADIR MANUAL

NAMA : YOSITA HARDIYANTI S.Pd.I........................

NIP : 197509072007012021..........................
UNIT KERJA : KANTOR KEMENAG KAB. BANJARNEGARA
BULAN : MARET 2020

KEDATANGAN KEPULANGAN KET

NO TANGGAL TANDA TANDA
JAM JAM
TANGAN TANGAN
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANJARNEGARA
JalanTentaraPelajar No. 44 BanjarnegaraTelp. (0286) 591112,Fax 594926
Website : banjarnegara.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BEKERJA DARI RUMAH/ TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd

NIP : 196010081983031002
Pangkat – Gol/Ruang : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Banjarnegara

menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP : 197509072007012021
Pangkat – Gol/Ruang : Penata Muda Tk.I/IIb
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MI Muhammadiyah Mertasari

Dengan ini memberikan ijin/dispensasi untuk melaksanakan pekerjaan dari rumah/tempat

tinggal dengan jenis pekerjaan yang akan dikerjakan sebagai berikut :

NO JENIS PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN

Melaksanakan Pembelajaan Daring hari

1 4 jp
selasa Tematik
2 Melaksanakan Evaluasi Tematik 2 jp
3 Merencanakan Pembelajaran Membuat RPP 1 Dokumen
4 Membuat kisi kisi soal 1 Dokumen

Banjarnegara, 24 Maret 2020

Atasan langsung Pegawai Negeri Sipil

Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP.196010081083031002 NIP 197509072007012021
 DAFTAR HADIR MANUAL

NAMA : YOSITA HARDIYANTI S.Pd.I........................

NIP : 197509072007012021..........................
UNIT KERJA : KANTOR KEMENAG KAB. BANJARNEGARA
BULAN : MARET 2020

KEDATANGAN KEPULANGAN KET

NO TANGGAL TANDA TANDA
JAM JAM
TANGAN TANGAN
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANJARNEGARA
JalanTentaraPelajar No. 44 BanjarnegaraTelp. (0286) 591112,Fax 594926
Website : banjarnegara.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BEKERJA DARI RUMAH/ TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd

NIP : 196010081983031002
Pangkat – Gol/Ruang : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Banjarnegara

menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP : 197509072007012021
Pangkat – Gol/Ruang : Penata Muda Tk.I/IIb
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MI Muhammadiyah Mertasari

Dengan ini memberikan ijin/dispensasi untuk melaksanakan pekerjaan dari rumah/tempat

tinggal dengan jenis pekerjaan yang akan dikerjakan sebagai berikut :

NO JENIS PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN

Melaksanakan Pembelajaran Daring hari

1 2 Jp
Kamis Tematik
2 Melaksanakan Evaluasi Fiqih 2 Jp
3 Merencanakan Pembelajaran Membuat RPP 1 Dokumen

Banjarnegara, 26 Maret 2020

Atasan langsung Pegawai Negeri Sipil

Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP. 196010081983031002 NIP.197509072007012021
 DAFTAR HADIR MANUAL

NAMA : YOSITA HARDIYANTI S.Pd.I........................

NIP : 197509072007012021..........................
UNIT KERJA : KANTOR KEMENAG KAB. BANJARNEGARA
BULAN : MARET 2020

KEDATANGAN KEPULANGAN KET

NO TANGGAL TANDA TANDA
JAM JAM
TANGAN TANGAN
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANJARNEGARA
JalanTentaraPelajar No. 44 BanjarnegaraTelp. (0286) 591112,Fax 594926
Website : banjarnegara.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BEKERJA DARI RUMAH/ TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd

NIP : 196010081983031002
Pangkat – Gol/Ruang : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Banjarnegara

menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP : 197509072007012021
Pangkat – Gol/Ruang : Penata Muda Tk.I/IIb
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MI Muhammadiyah Mertasari

Dengan ini memberikan ijin/dispensasi untuk melaksanakan pekerjaan dari rumah/tempat

tinggal dengan jenis pekerjaan yang akan dikerjakan sebagai berikut :

NO JENIS PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN

Melaksanakan Pembelajaran Daring hari

1 2 Jp
Jumat Tematik
2 Merencanakan Pembelajaran Membuat RPP 1 Dokumen

Banjarnegara, 27 Maret 2020

Atasan langsung Pegawai Negeri Sipil

Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP 196010081983031002 NIP 197509072007012021
 DAFTAR HADIR MANUAL

NAMA : YOSITA HARDIYANTI S.Pd.I........................

NIP : 197509072007012021..........................
UNIT KERJA : KANTOR KEMENAG KAB. BANJARNEGARA
BULAN : MARET 2020

KEDATANGAN KEPULANGAN KET

NO TANGGAL TANDA TANDA
JAM JAM
TANGAN TANGAN
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANJARNEGARA
JalanTentaraPelajar No. 44 BanjarnegaraTelp. (0286) 591112,Fax 594926
Website : banjarnegara.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BEKERJA DARI RUMAH/ TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd

NIP : 196010081983031002
Pangkat – Gol/Ruang : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Banjarnegara

menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP : 197509072007012021
Pangkat – Gol/Ruang : Penata Muda Tk.I/IIb
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MI Muhammadiyah Mertasari

Dengan ini memberikan ijin/dispensasi untuk melaksanakan pekerjaan dari rumah/tempat

tinggal dengan jenis pekerjaan yang akan dikerjakan sebagai berikut :

NO JENIS PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN

Melaksanakan Pembelajaran Daring hari

1 6 Jp
sabtu Bahasa Jawa, Tematik
2 Merencanakan Pembelajaran Membuat RPP 1 Dokumen
3

Banjarnegara, 28 Maret 2020

Atasan langsung Pegawai Negeri Sipil

Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP 196010081983031002 NIP 197509072007012021
 DAFTAR HADIR MANUAL

NAMA : YOSITA HARDIYANTI S.Pd.I........................

NIP : 197509072007012021..........................
UNIT KERJA : KANTOR KEMENAG KAB. BANJARNEGARA
BULAN : MARET 2020

KEDATANGAN KEPULANGAN KET

NO TANGGAL TANDA TANDA
JAM JAM
TANGAN TANGAN
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANJARNEGARA
JalanTentaraPelajar No. 44 BanjarnegaraTelp. (0286) 591112,Fax 594926
Website : banjarnegara.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BEKERJA DARI RUMAH/ TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd

NIP : 196010081983031002
Pangkat – Gol/Ruang : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Banjarnegara

menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP : 197509072007012021
Pangkat – Gol/Ruang : Penata Muda Tk.I/IIb
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MI Muhammadiyah Mertasari

Dengan ini memberikan ijin/dispensasi untuk melaksanakan pekerjaan dari rumah/tempat

tinggal dengan jenis pekerjaan yang akan dikerjakan sebagai berikut :

NO JENIS PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN

Melaksanakan Pembelajaran Daring hari

1 6 Jp
Senin Tematik, Bahasa Inggris, Akidah Ahlak
2 Merencanakan Pembelajaran Membuat RPP 1 Dokumen
3 Membuat kisi kisi soal Tematik 1 Dokumen

Banjarnegara, 30 Maret 2020

Atasan langsung Pegawai Negeri Sipil

Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP196010081983031002 NIP 197509072007012021
 DAFTAR HADIR MANUAL

NAMA : YOSITA HARDIYANTI S.Pd.I........................

NIP : 197509072007012021..........................
UNIT KERJA : KANTOR KEMENAG KAB. BANJARNEGARA
BULAN : MARET 2020

KEDATANGAN KEPULANGAN KET

NO TANGGAL TANDA TANDA
JAM JAM
TANGAN TANGAN
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANJARNEGARA
JalanTentaraPelajar No. 44 BanjarnegaraTelp. (0286) 591112,Fax 594926
Website : banjarnegara.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BEKERJA DARI RUMAH/ TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd

NIP : 196010081983031002
Pangkat – Gol/Ruang : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Banjarnegara

menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP : 197509072007012021
Pangkat – Gol/Ruang : Penata Muda Tk.I/IIb
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MI Muhammadiyah Mertasari

Dengan ini memberikan ijin/dispensasi untuk melaksanakan pekerjaan dari rumah/tempat

tinggal dengan jenis pekerjaan yang akan dikerjakan sebagai berikut :

NO JENIS PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN

Melaksanakan Pembelajaran Daring hari

1 4 Jp
selasa Tematik

2 Melaksanakan Evaluasi Tematik 2 Jp

3 Melaksanakan Pembelajaran Membuat RPP 1 Dokumen

Banjarnegara, 31 Maret 2020

Atasan langsung Pegawai Negeri Sipil

Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP 196010081983031002 NIP 197509072007012021
 DAFTAR HADIR MANUAL

NAMA : YOSITA HARDIYANTI S.Pd.I........................

NIP : 197509072007012021..........................
UNIT KERJA : KANTOR KEMENAG KAB. BANJARNEGARA
BULAN : MARET 2020

KEDATANGAN KEPULANGAN KET

NO TANGGAL TANDA TANDA
JAM JAM
TANGAN TANGAN
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANJARNEGARA
JalanTentaraPelajar No. 44 BanjarnegaraTelp. (0286) 591112,Fax 594926
Website : banjarnegara.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BEKERJA DARI RUMAH/ TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd

NIP : 196010081983031002
Pangkat – Gol/Ruang : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Banjarnegara

menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP : 197509072007012021
Pangkat – Gol/Ruang : Penata Muda Tk.I/IIb
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MI Muhammadiyah Mertasari

Dengan ini memberikan ijin/dispensasi untuk melaksanakan pekerjaan dari rumah/tempat

tinggal dengan jenis pekerjaan yang akan dikerjakan sebagai berikut :

NO JENIS PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN

1
2
3

Banjarnegara, 19 Maret 2020

Atasan langsung Pegawai Negeri Sipil

................................. ...................................
NIP. ......................... NIP. ....................
 DAFTAR HADIR MANUAL

NAMA : YOSITA HARDIYANTI S.Pd.I........................

NIP : 197509072007012021..........................
UNIT KERJA : KANTOR KEMENAG KAB. BANJARNEGARA
BULAN : MARET 2020

KEDATANGAN KEPULANGAN KET

NO TANGGAL TANDA TANDA
JAM JAM
TANGAN TANGAN
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANJARNEGARA
JalanTentaraPelajar No. 44 BanjarnegaraTelp. (0286) 591112,Fax 594926
Website : banjarnegara.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BEKERJA DARI RUMAH/ TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd

NIP : 196010081983031002
Pangkat – Gol/Ruang : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Banjarnegara

menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP : 197509072007012021
Pangkat – Gol/Ruang : Penata Muda Tk.I/IIb
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MI Muhammadiyah Mertasari

Dengan ini memberikan ijin/dispensasi untuk melaksanakan pekerjaan dari rumah/tempat

tinggal dengan jenis pekerjaan yang akan dikerjakan sebagai berikut :

NO JENIS PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN

1
2
3

Banjarnegara, 19 Maret 2020

Atasan langsung Pegawai Negeri Sipil

................................. ...................................
NIP. ......................... NIP. ....................
 DAFTAR HADIR MANUAL

NAMA : YOSITA HARDIYANTI S.Pd.I........................

NIP : 197509072007012021..........................
UNIT KERJA : KANTOR KEMENAG KAB. BANJARNEGARA
BULAN : MARET 2020

KEDATANGAN KEPULANGAN KET

NO TANGGAL TANDA TANDA
JAM JAM
TANGAN TANGAN
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANJARNEGARA
JalanTentaraPelajar No. 44 BanjarnegaraTelp. (0286) 591112,Fax 594926
Website : banjarnegara.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BEKERJA DARI RUMAH/ TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd

NIP : 196010081983031002
Pangkat – Gol/Ruang : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Banjarnegara

menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP : 197509072007012021
Pangkat – Gol/Ruang : Penata Muda Tk.I/IIb
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MI Muhammadiyah Mertasari

Dengan ini memberikan ijin/dispensasi untuk melaksanakan pekerjaan dari rumah/tempat

tinggal dengan jenis pekerjaan yang akan dikerjakan sebagai berikut :

NO JENIS PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN

1
2
3

Banjarnegara, 19 Maret 2020

Atasan langsung Pegawai Negeri Sipil

................................. ...................................
NIP. ......................... NIP. ....................
 DAFTAR HADIR MANUAL

NAMA : YOSITA HARDIYANTI S.Pd.I........................

NIP : 197509072007012021..........................
UNIT KERJA : KANTOR KEMENAG KAB. BANJARNEGARA
BULAN : MARET 2020

KEDATANGAN KEPULANGAN KET

NO TANGGAL TANDA TANDA
JAM JAM
TANGAN TANGAN
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANJARNEGARA
JalanTentaraPelajar No. 44 BanjarnegaraTelp. (0286) 591112,Fax 594926
Website : banjarnegara.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BEKERJA DARI RUMAH/ TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wastur Setiadi S.Pd.I M.M.Pd

NIP : 196010081983031002
Pangkat – Gol/Ruang : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Banjarnegara

menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Yosita Hardiyanti S.Pd.I

NIP : 197509072007012021
Pangkat – Gol/Ruang : Penata Muda Tk.I/IIb
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MI Muhammadiyah Mertasari

Dengan ini memberikan ijin/dispensasi untuk melaksanakan pekerjaan dari rumah/tempat

tinggal dengan jenis pekerjaan yang akan dikerjakan sebagai berikut :

NO JENIS PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN

1
2
3

Banjarnegara, 19 Maret 2020

Atasan langsung Pegawai Negeri Sipil

................................. ...................................
NIP. ......................... NIP. ....................
 DAFTAR HADIR MANUAL

NAMA : YOSITA HARDIYANTI S.Pd.I........................

NIP : 197509072007012021..........................
UNIT KERJA : KANTOR KEMENAG KAB. BANJARNEGARA
BULAN : MARET 2020

KEDATANGAN KEPULANGAN KET

NO TANGGAL TANDA TANDA
JAM JAM
TANGAN TANGAN