Nama :
Bagian :
Jabatan :
NIK :
Pengambilan cuti :
Keperluan cuti :
Mengetahui,
( ) ( ) ( )
Diisi Personalia
Mengetahui,
Telepon: 021(2137274)/087740602949
MEMO
Nomor :
Dari :
Untuk :
Hal :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Direktur
[Darratun Nisak]
POLITEKNIK NSC SURABAYA
Jl. Basuki Rahmat 85 Telp. (031)5374363, 5347067 Fax. (031) 5323952
Surabaya 60271
E-mail : nscpoltek@nscpolteksby.ac.id
NOTA DINAS
NOMOR …/…/…/BULAN/TAHUN
Yth. :
Dari :
Hal :
Tanggal :
Tanda Tangan
Nama Lengkap
Tembusan:
1.
2.
3.