Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang BAU BAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0347U0091120P000001

0347U0091120P000001
FKTP : dr. Marsaban(0347U009)

Kabupaten / Kota :
KAB. MUNA(0347)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD KAB. MUNA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WA ODE OKE Umur : 69 Tahun : 31-Dec-1950

No. Kartu BPJS : 0000134468199 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Myalgia, multiple sites (M79.10)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 November 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Nov-2020

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 11:30

dr. MARSABAN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17-Feb-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : WA ODE OKE

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)