BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL

21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU

TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :

H.01
1
. 1
-     12    -        19       -                  0000001               
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP - -
PEMOTONG : H.03 02.654.888.2 526 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 05.344.086.3 - 526 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTK

2 NIK/NO : K/ 3 A.07
TK/ A.08 HB/ A.09
3 PASPOR A.02                                                                                                                                                           NAMA JABATAN
: DIREKTUR UTAMA
NAMA
:
A.03 DEVIAN AL GHIFARI A.10

7
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 JL. WUNI NO.1 SOLO
                                                                                                                  9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
A.1 YA
1

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGHASILAN BRUTO

1 GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2 TUNJANGAN PPh

3 TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4 HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5 PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6 PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

PENGURANGAN

9 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10 IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

11 JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12 JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13 PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

16 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19 PPh PASAL 21 TERUTANG

20 PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG
 1. NPWP : C.01 02.654.888.2 -
526 -
000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY C.03
31 - 12 - 2019
[dd - mm - yyyy]

5 JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

SILAN PASAL
FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan Lembar 2 :
Untung Pemotong
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
[mm - mm]

H.02          1         -           12        

NGAN KELUARGA UNTUK PTKP

HB/ A.09
TAMA

KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

Rp 300,000,000

Rp 21,000,000

Rp 1,209,600

Rp 80,000,000
Rp 402,209,600

Rp 6,000,000
Rp 9,000,000
Rp 15,000,000

Rp 387,209,600

Rp 387,209,600
Rp 72,000,000
Rp 315,209,000
Rp 48,802,250

Rp 48,802,250
GAL & TANDA TANGAN
12 - 2019
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL
21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :

H.01
1
. 1
-     12    -        19       -                  0000002               
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP - -
PEMOTONG : H.03 02.654.888.2 526 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 05.344.087.3 - 526 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTK

2 NIK/NO : K/ 0 A.07
TK/ A.08 HB/ A.09
3 PASPOR A.02                                                                                                                                                           NAMA JABATAN
: DIREKTUR KEUANGAN
NAMA
:
A.03 ELLY ZULAIKHA A.10

7
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 JL. NURI NO.12 SOLO
                                                                                                                  9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
A.1 YA
1

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGHASILAN BRUTO

1 GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2 TUNJANGAN PPh

3 TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4 HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5 PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6 PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

PENGURANGAN

9 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10 IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

11 JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12 JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13 PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

16 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19 PPh PASAL 21 TERUTANG

20 PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG
 1. NPWP : C.01 02.654.888.2 -
526 -
000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY C.03
31 - 12 - 2019
[dd - mm - yyyy]

5 JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 X PEREMPUAN

SILAN PASAL
FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan Lembar 2 :
Untung Pemotong
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
[mm - mm]

H.02          1         -           12        

NGAN KELUARGA UNTUK PTKP

HB/ A.09
EUANGAN

KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

Rp 204,000,000

Rp 14,280,000

Rp 1,209,600

Rp 50,000,000
Rp 269,489,600

Rp 6,000,000
Rp 6,120,000
Rp 12,120,000

Rp 257,369,600

Rp 257,369,600
Rp 54,000,000
Rp 203,369,000
Rp 25,505,350

Rp 25,505,350
GAL & TANDA TANGAN
12 - 2019
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL
21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :

H.01
1
. 1
-     12    -        19       -                  0000003               
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP - -
PEMOTONG : H.03 02.654.888.2 526 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 05.344.089.3 - 526 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTK

2 NIK/NO : K/ 2 A.07
TK/ A.08 HB/ A.09
3 PASPOR A.02                                                                                                                                                           NAMA JABATAN
: DIREKTUR ADMINISTRASI DAN UMUM
NAMA
:
A.03 FAZA KAMIL A.10

7
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 JL. PARKIT NO.41 SOLO
                                                                                                                  9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
A.1 YA
1

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

5 JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN URAIAN
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGHASILAN BRUTO

1 GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2 TUNJANGAN PPh

3 TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4 HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5 PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6 PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

PENGURANGAN

9 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10 IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

11 JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12 JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13 PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

16 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19 PPh PASAL 21 TERUTANG

20 PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01 02.654.888.2 -
526 -
000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY C.03
31 - 12 - 2019
[dd - mm - yyyy]
SILAN PASAL
FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan Lembar 2 :
Untung Pemotong
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
[mm - mm]

H.02          1         -           12        

NGAN KELUARGA UNTUK PTKP

HB/ A.09
DMINISTRASI DAN UMUM

KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

Rp 180,000,000

Rp 12,600,000

Rp 1,209,600

Rp 40,000,000
Rp 233,809,600

Rp 6,000,000
Rp 5,400,000
Rp 11,400,000

Rp 222,409,600

Rp 222,409,600
Rp 67,500,000
Rp 154,909,000
Rp 18,236,350

Rp 18,236,350
GAL & TANDA TANGAN
12 - 2019
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL
21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :

H.01
1
. 1
-     12    -        19       -                  0000004               
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP - -
PEMOTONG : H.03 02.654.888.2 526 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 05.344.090.3 - 526 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTK

2 NIK/NO : K/ 3 A.07
TK/ A.08 HB/ A.09
3 PASPOR A.02                                                                                                                                                           NAMA JABATAN
: DIREKTUR PEMASARAN
NAMA
:
A.03 GHOFAR TILMIZANI A.10

7
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 JL. PISANG V NO.12 SOLO
                                                                                                                  9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
5A.1JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN
YA
1

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGHASILAN BRUTO

1 GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2 TUNJANGAN PPh

3 TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4 HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5 PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6 PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

PENGURANGAN

9 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10 IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

11 JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12 JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13 PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

16 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19 PPh PASAL 21 TERUTANG

20 PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01 02.654.888.2 -
526 -
000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY C.03
31 - 12 - 2019
[dd - mm - yyyy]
SILAN PASAL
FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan Lembar 2 :
Untung Pemotong
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
[mm - mm]

H.02          1         -           12        

NGAN KELUARGA UNTUK PTKP

HB/ A.09
EMASARAN

KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

Rp 180,000,000

Rp 12,600,000

Rp 1,209,600

Rp 45,000,000
Rp 238,809,600

Rp 6,000,000
Rp 5,400,000
Rp 11,400,000

Rp 227,409,600

Rp 227,409,600
Rp 72,000,000
Rp 155,409,000
Rp 18,311,350

Rp 18,311,350
GAL & TANDA TANGAN
12 - 2019
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL
21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :

H.01
1
. 1
-     12    -        19       -                  0000005               
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP - -
PEMOTONG : H.03 02.654.888.2 526 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 05.344.082.3 - 526 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTK

2 NIK/NO : K/ 0 A.07
TK/ A.08 HB/ A.09
3 PASPOR A.02                                                                                                                                                           NAMA JABATAN
: KABAG KEUANGAN
NAMA
:
A.03 HALIM MAHMUDI A.10

7
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 JL. PELEM NO.14 KLATEN
                                                                                                                  9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
A.1 YA
1

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGHASILAN BRUTO

1 GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2 TUNJANGAN PPh

3 TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4 HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5 PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6 PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

PENGURANGAN

9 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10 IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

11 JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12 JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13 PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

16 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19 PPh PASAL 21 TERUTANG

20 PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG
 1. NPWP : C.01 02.654.888.2 -
526 -
000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY C.03
31 - 12 - 2019
[dd - mm - yyyy]

5 JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

SILAN PASAL
FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan Lembar 2 :
Untung Pemotong
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
[mm - mm]

H.02          1         -           12        

NGAN KELUARGA UNTUK PTKP

HB/ A.09
ANGAN

KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

Rp 144,000,000

Rp 10,080,000

Rp 1,209,600

Rp 40,000,000
Rp 195,289,600

Rp 6,000,000
Rp 4,320,000
Rp 10,320,000

Rp 184,969,600

Rp 184,969,600
Rp 58,500,000
Rp 126,469,000
Rp 13,970,350

Rp 13,970,350
GAL & TANDA TANGAN
12 - 2019
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL
21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :

H.01
1
. 1
-     12    -        19       -                  0000006               
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP - -
PEMOTONG : H.03 02.654.888.2 526 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 05.344.085.3 - 526 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTK

2 NIK/NO : K/ 3 A.07
TK/ A.08 HB/ A.09
3 PASPOR A.02                                                                                                                                                           NAMA JABATAN
: KABAG AKUNTANSI DAN PAJAK
NAMA
:
A.03 INNAZ KHATIJAH A.10

7
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 JL. KARUNG GONI NO.15 DELANGGU KLATEN
                                                                                                                  9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
A.1 YA
1

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

5 JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 X PEREMPUAN URAIAN
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGHASILAN BRUTO

1 GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2 TUNJANGAN PPh

3 TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4 HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5 PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6 PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

PENGURANGAN

9 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10 IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

11 JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12 JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13 PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

16 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19 PPh PASAL 21 TERUTANG

20 PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01 02.654.888.2 -
526 -
000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY C.03
31 - 12 - 2019
[dd - mm - yyyy]
SILAN PASAL
FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan Lembar 2 :
Untung Pemotong
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
[mm - mm]

H.02          1         -           12        

NGAN KELUARGA UNTUK PTKP

HB/ A.09
NTANSI DAN PAJAK

KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

Rp 108,000,000

Rp 7,560,000

Rp 907,200

Rp 116,467,200

Rp 5,823,360
Rp 3,240,000
Rp 9,063,360

Rp 107,403,840

Rp 107,403,840
Rp 72,000,000
Rp 35,403,000
Rp 1,770,150

Rp 1,770,150
GAL & TANDA TANGAN
12 - 2019
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL
21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :

H.01
1
. 1
-     12    -        19       -                  0000007               
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP - -
PEMOTONG : H.03 02.654.888.2 526 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 05.344.081.3 - 526 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTK

2 NIK/NO : K/ 3 A.07
TK/ A.08 HB/ A.09
3 PASPOR A.02                                                                                                                                                           NAMA JABATAN
: KABAG PENJUALAN
NAMA
:
A.03 JOHAN MUMTAZ A.10

7
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 JL. KAPAL NO.25 JOGJA
                                                                                                                  9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
A.1 YA
1

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGHASILAN BRUTO

1 GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2 TUNJANGAN PPh

3 TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4 HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5 PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6 PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

PENGURANGAN

9 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10 IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

11 JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12 JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13 PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

16 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19 PPh PASAL 21 TERUTANG

20 PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG
 1. NPWP : C.01 02.654.888.2 -
526 -
000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY C.03
31 - 12 - 2019
[dd - mm - yyyy]

5 JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

SILAN PASAL
FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan Lembar 2 :
Untung Pemotong
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
[mm - mm]

H.02          1         -           12        

NGAN KELUARGA UNTUK PTKP

HB/ A.09
JUALAN

KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

Rp 90,000,000

Rp 6,300,000

Rp 756,000

Rp 97,056,000

Rp 4,852,800
Rp 2,700,000
Rp 7,552,800

Rp 89,503,200

Rp 89,503,200
Rp 72,000,000
Rp 17,503,000
Rp 875,150

Rp 875,150
GAL & TANDA TANGAN
12 - 2019
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL
21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :

H.01
1
. 1
-     12    -        19       -                  0000008               
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP - -
PEMOTONG : H.03 02.654.888.2 526 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 05.344.084.3 - 526 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTK

2 NIK/NO : K/ 0 A.07
TK/ A.08 HB/ A.09
3 PASPOR A.02                                                                                                                                                           NAMA JABATAN
: KABAG PROMOSI
NAMA
:
A.03 KAMILAH MULTAZIMAH A.10

7
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 JL. WUNI NO.13 WONOGIRI
                                                                                                                  9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
A.1 YA
1

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGHASILAN BRUTO

1 GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2 TUNJANGAN PPh

3 TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4 HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5 PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6 PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

PENGURANGAN

9 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10 IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

11 JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12 JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13 PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

16 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19 PPh PASAL 21 TERUTANG

20 PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG
 1. NPWP : C.01 02.654.888.2 -
526 -
000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY C.03
31 - 12 - 2019
[dd - mm - yyyy]

5 JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 X PEREMPUAN

SILAN PASAL
FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan Lembar 2 :
Untung Pemotong
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
[mm - mm]

H.02          1         -           12        

NGAN KELUARGA UNTUK PTKP

HB/ A.09
MOSI

KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

Rp 90,000,000

Rp 6,300,000

Rp 756,000

Rp 97,056,000

Rp 4,852,800
Rp 2,700,000
Rp 7,552,800

Rp 89,503,200

Rp 89,503,200
Rp 54,000,000
Rp 35,503,000
Rp 1,775,150

Rp 1,775,150
GAL & TANDA TANGAN
12 - 2019
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL
21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :

H.01
1
. 1
-     12    -        19       -                  0000009               
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP - -
PEMOTONG : H.03 02.654.888.2 526 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 05.344.087.3 - 526 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTK

2 NIK/NO : K/ 1 A.07
TK/ A.08 HB/ A.09
3 PASPOR A.02                                                                                                                                                           NAMA JABATAN
: KABAG PEMBELIAN
NAMA
:
A.03 LATIF IBRAHIM A.10

7
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 JL. WUNI NO.51 SUKOHARJO
                                                                                                                  9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
A.1 YA
1

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGHASILAN BRUTO

1 GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2 TUNJANGAN PPh

3 TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4 HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5 PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6 PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

PENGURANGAN

9 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10 IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

11 JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12 JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13 PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

16 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19 PPh PASAL 21 TERUTANG

20 PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG
 1. NPWP : C.01 02.654.888.2 -
526 -
000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY C.03
31 - 12 - 2019
[dd - mm - yyyy]

5 JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

SILAN PASAL
FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan Lembar 2 :
Untung Pemotong
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
[mm - mm]

H.02          1         -           12        

NGAN KELUARGA UNTUK PTKP

HB/ A.09
BELIAN

KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

Rp 90,000,000

Rp 6,300,000

Rp 756,000

Rp 97,056,000

Rp 4,852,800
Rp 2,700,000
Rp 7,552,800

Rp 89,503,200

Rp 89,503,200
Rp 63,000,000
Rp 26,503,000
Rp 1,325,150

Rp 1,325,150
GAL & TANDA TANGAN
12 - 2019
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL
21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :

H.01
1
. 1
-     12    -        19       -                  0000010               
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP - -
PEMOTONG : H.03 02.654.888.2 526 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 05.344.092.3 - 526 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTK

2 NIK/NO : K/ 0 A.07
TK/ A.08 HB/ A.09
3 PASPOR A.02                                                                                                                                                          
NAMA JABATAN
NAMA
:
A.03 MUTHALA'AH QONITAH : A.10 SEKRETARIS

7
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 JL. BLIMBING NO.46 BOYOLALI
                                                                                                                  9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
5A.1JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 X PEREMPUAN
YA
1

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGHASILAN BRUTO

1 GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2 TUNJANGAN PPh

3 TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4 HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5 PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6 PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

PENGURANGAN

9 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10 IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

11 JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12 JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13 PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

16 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19 PPh PASAL 21 TERUTANG

20 PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01 02.654.888.2 -
526 -
000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY C.03
31 - 12 - 2019
[dd - mm - yyyy]
SILAN PASAL
FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan Lembar 2 :
Untung Pemotong
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
[mm - mm]

H.02          1         -           12        

NGAN KELUARGA UNTUK PTKP

HB/ A.09

RIS

KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

Rp 66,000,000

Rp 4,620,000

Rp 554,400

Rp 71,174,400

Rp 3,558,720
Rp 1,980,000
Rp 5,538,720

Rp 65,635,680

Rp 65,635,680
Rp 54,000,000
Rp 11,635,000
Rp 581,750

Rp 581,750
GAL & TANDA TANGAN
12 - 2019
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL
21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :

H.01
1
. 1
-     12    -        19       -                  0000011               
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP - -
PEMOTONG : H.03 02.654.888.2 526 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 05.344.093.3 - 526 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTK

2 NIK/NO : K/ 1 A.07
TK/ A.08 HB/ A.09
3 PASPOR A.02                                                                                                                                                          
NAMA JABATAN
NAMA
:
A.03 NA'IM ALAM : A.10

7
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 JL. MANGKUBUMI NO.23 SOLO
                                                                                                                  9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
5A.1JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN
YA
1

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGHASILAN BRUTO

1 GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2 TUNJANGAN PPh

3 TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4 HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5 PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6 PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

PENGURANGAN

9 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10 IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

11 JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12 JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13 PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

16 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19 PPh PASAL 21 TERUTANG

20 PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01 02.654.888.2 -
526 -
000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY C.03
31 - 12 - 2019
[dd - mm - yyyy]
SILAN PASAL
FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan Lembar 2 :
Untung Pemotong
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
[mm - mm]

H.02          1         -           12        

NGAN KELUARGA UNTUK PTKP

HB/ A.09

KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

Rp 72,000,000

Rp 604,800

Rp 72,604,800

Rp 3,630,240
Rp 2,160,000
Rp 5,790,240

Rp 66,814,560

Rp 66,814,560
Rp 63,000,000
Rp 3,814,000
Rp 190,700

Rp 190,700
GAL & TANDA TANGAN
12 - 2019
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL
21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :

H.01
1
. 1
-     12    -        19       -                  0000012               
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP - -
PEMOTONG : H.03 02.654.888.2 526 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 05.344.091.3 - 526 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTK

2 NIK/NO : K/ A.07
TK/ 2
A.08 HB/ A.09
3 PASPOR A.02                                                                                                                                                          
NAMA JABATAN :
NAMA
:
A.03 OKTO GHAZALI A.10

7
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 JL. ADI SUCIPTO NO.241 SOLO
                                                                                                                  9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
A.1 YA
1

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGHASILAN BRUTO

1 GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2 TUNJANGAN PPh

3 TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4 HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5 PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6 PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

PENGURANGAN

9 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10 IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

11 JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12 JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13 PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

16 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19 PPh PASAL 21 TERUTANG

20 PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG
 1. NPWP : C.01 02.654.888.2 -
526 -
000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY C.03
31 - 12 - 2019
[dd - mm - yyyy]

5 JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

SILAN PASAL
FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan Lembar 2 :
Untung Pemotong
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
[mm - mm]

H.02          1         -           12        

NGAN KELUARGA UNTUK PTKP

8 HB/ A.09

KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

Rp 67,200,000

Rp 564,480

Rp 67,764,480

Rp 3,388,224
Rp 2,016,000
Rp 5,404,224

Rp 62,360,256

Rp 62,360,256
Rp 63,000,000
NIHIL
GAL & TANDA TANGAN
12 - 2019
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL
21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :

H.01
1
. 1
-     12    -        19       -                  0000013               
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP - -
PEMOTONG : H.03 02.654.888.2 526 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 05.344.093.3 - 527 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTK

2 NIK/NO : K/ A.07
TK/ 0
A.08 HB/ A.09
3 PASPOR A.02                                                                                                                                                          
NAMA JABATAN :
NAMA
:
A.03 PRATIWI ALINNA A.10

7
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 JL. GAGAK SIPAT NO.18 BOYOLALI
                                                                                                                  9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
A.1 YA
1

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGHASILAN BRUTO

1 GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2 TUNJANGAN PPh

3 TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4 HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5 PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6 PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

PENGURANGAN

9 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10 IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

11 JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12 JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13 PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

16 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19 PPh PASAL 21 TERUTANG

20 PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG
 1. NPWP : C.01 02.654.888.2 -
526 -
000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY C.03
31 - 12 - 2019
[dd - mm - yyyy]

5 JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 X PEREMPUAN

SILAN PASAL
FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan Lembar 2 :
Untung Pemotong
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
[mm - mm]

H.02          1         -           12        

NGAN KELUARGA UNTUK PTKP

8 HB/ A.09

KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

Rp 57,600,000

Rp 483,840

Rp 58,083,840

Rp 2,904,192
Rp 1,728,000
Rp 4,632,192

Rp 53,451,648

Rp 53,451,648
Rp 54,000,000
NIHIL
GAL & TANDA TANGAN
12 - 2019
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL
21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :

H.01
1
. 1
-     12    -        19       -                  0000014               
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP - -
PEMOTONG : H.03 02.654.888.2 526 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 05.344.095.3 - 526 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTK

2 NIK/NO : K/ 3 A.07
TK/ A.08 HB/ A.09
3 PASPOR A.02                                                                                                                                                          
NAMA JABATAN
NAMA
:
A.03 QOROLAN : A.10

7
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 JL. MATARAM NO.20 SOLO
                                                                                                                  9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
A.1 YA
1

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

5 JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN URAIAN
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGHASILAN BRUTO

1 GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2 TUNJANGAN PPh

3 TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4 HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5 PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6 PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

PENGURANGAN

9 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10 IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

11 JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12 JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13 PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

16 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19 PPh PASAL 21 TERUTANG

20 PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01 02.654.888.2 -
526 -
000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 P.T.SEJAHTERA CLEAN AND HEALHTY C.03
31 - 12 - 2019
[dd - mm - yyyy]
SILAN PASAL
FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan Lembar 2 :
Untung Pemotong
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
[mm - mm]

H.02          1         -           12        

NGAN KELUARGA UNTUK PTKP

HB/ A.09

KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

Rp 109,200,000

Rp 917,280

Rp 110,117,280

Rp 5,505,864
Rp 3,276,000
Rp 8,781,864

Rp 101,335,416

Rp 101,335,416
Rp 72,000,000
Rp 29,335,000
Rp 1,446,750

Rp 1,446,750
GAL & TANDA TANGAN
12 - 2019