Lembar Observasi Sd-Mi
Lembar Observasi Sd-Mi
A. DATA DASAR
1. Nama sekolah/madrasah :
3. Alamat sekolah/madrasah :
6. Nama kecamatan :
8. Nama provinsi :
B. PRASARANA
No Item Yang Dinilai Indikator
1. Ruang Kerja Kepala Sekolah/Madrasah
a. Keberadaan Catatan:
1. Ada Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
nomor selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang ruang kerja kepala
sekolah/madrasah tidak dilanjutkan)
b Ukuran ruangan: ............ m x ……… m Sesuaikan dengan peraturan di
. kemendikbud tentang standar sarana
prasarana sekolah
c. Kondisi: Lingkari untuk masing-masing
kriteria sesuai kondisi di lapangan.
1. Baik sekali 2. Baik 1. Dinding (tidak lembab)
2. Atap (kuat, tidak bocor)
3. Sedang 4. Kurang 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak
licin)
4. Penataan (ruang gerak leluasa)
5. Langit-langit (jarak antara langit-
langit dan lantai minimal 3 m)
Baik sekali : memenuhi semua kriteria
Baik : Jika memenuhi empat criteria
(1,2,3,5)
Sedang: Jika memenuhi tiga
kriteria(1,2,3)
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria
(1,2)
d Kebersihan: Lingkari untuk masing-masing
. kriteria sesuai kondisi di lapangan.
1
Prov Kab/Kota
2
Prov Kab/Kota
a. Keberadaan
1. Ada Catatan:
2. Tidak ada (observasi tentang ruang kerja guru Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
tidak dilanjutkan) nomor selanjutnya
b Ukuran ruangan: (catatan jika lebih dari satu ruang
. maka disebutkan ukuran masing-masing ruang)
Ruang pertama ............ m x …………m
Ruang kedua ............ m x …………m
Ruang ketiga ............ m x …………m
c. Kondisi: Lingkari untuk masing-masing
kriteria sesuai kondisi di lapangan.
1. Baik sekali 2. Baik 1. Dinding (tidak lembab)
2. Atap (kuat, tidak bocor)
3. Sedang 4. kurang 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak
licin)
4. Penataan (ruang gerak leluasa)
5. Langit-langit (jarak antara langit-
langit dan lantai minimal 3 m)
Baik sekali : memenuhi semua criteria
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
(1,2,3,5)
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
(1,2,3)
Kurang: Jika memenuhi dua
kriteria(1,2)
d Kebersihan: Lingkari untuk masing-masing
. kriteria sesuai kondisi di lapangan.
1. Sangat bersih 2. Cukup bersih 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan
2. Tidak ada sarang laba-laba
3. Tidak ada bekas bocor lama pada
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih
dinding dan langit-langit
4. Tidak ada sampah (kecuali di tempat
sampah)
Sangat bersih: memenuhi semua
criteria
Cukup bersih: Jika memenuhi tiga
criteria(1,2,3)
3
Prov Kab/Kota
5
Prov Kab/Kota
6
Prov Kab/Kota
7
Prov Kab/Kota
8
Prov Kab/Kota
9
Prov Kab/Kota
10
Prov Kab/Kota
masing jenis)
b. Kerapihan penempatan Lingkari untuk masing-masing
kriteria sesuai kondisi di lapangan.
1. Sangat rapih 1. Buku tersusun dengan rapi di rak
2. Buku dibuat kode dan label
3. Buku disusun perjenis dan kelompok’
2. Cukup rapih
4. Ada register buku
Sangat rapih: memenuhi semua kriteria
3. Kurang rapih
Cukup rapih: Jika memenuhi tiga(1,2,3)
kriteria
4. Tidak rapih
Kurang rapih: Jika memenuhi dua
criteria (1,2)
Tidak rapih: Jika memenuhi satu
criteria (1)
j. Sarana UKS
a. Kelengkapan Lingkari untuk masing-masing
kriteria sesuai kondisi di lapangan.
1. Sangat lengkap 1. Struktur organisasi UKS
2. Tempat tidur
3. Alat ukur berat badan
2. Cukup lengkap
4. Alat ukur tinggi badan
11
Prov Kab/Kota
1. Wali kelas
20
Prov Kab/Kota
21
Prov Kab/Kota
Cukup baik
Menjual 4 jenis makanan dari 5 jenis makanan
di atas tetapi jenis makanan nomor 1, 2, 3 dan
4 tersedia
Kurang baik
Menjual 3 jenis makanan dari 5 jenis makanan
di atas, tetapi jenis makanan nomor 1, 2 dan
4 tersedia
Tidak baik
Hanya menjual 2 jenis makanan dar 5 jenis
makanan diatas.
22
Prov Kab/Kota
Tidak baik :
Banyak sekali: zat berbahaya yang digunakan
lebih dari satu macam dan melebihi takaran
serta tidak beraturan
f. Petugas kantin
…………….. Orang
Tidak tetap
g. Persyaratan kantin Lingkari untuk masing-masing
kriteria sesuai kondisi di lapangan.
1. Sangat memenuhi syarat 1. Ada tempat penyajian makanan yang
tertutp/lemari kaca/etalase
2. Ada tempat/meja permanen untuk
2. Cukup memenuhi syarat
menyiapkan makanan
3. Ada tempat cuci tangan dengan air
3. Kurang memenuhi syarat mengalir dan sabun
4. Meja dan kursi pengunjung yang
4. Tidak memenuhi syarat nyaman
5. Tersedia tempat sampah yang
tertutup
6. Jarak kantin dengan tempat
penampungan sampah sementara
minimal 20m
7. Ada saluran pembuangan air limbah
kantin yang tertutup dan mudah
diberihkan
8. Saluran pembuangan air limbah
kantin dilengkapi perankap lemak
(grase trap)
Sangat memenuhi syarat: memenuhi
semua kriteria
Cukup memenuhi syarat: Jika
memenuhi tujuh criteria kecuali no 8
Kurang memenuhi syarat: Jika
memenuhi enam criteria kecuali 4 dan 8
Tidak memenuhi syarat: Jika
memenuhi lima criteria kecuali no 2,4
dan 8
23
Prov Kab/Kota
24
Prov Kab/Kota
26
Prov Kab/Kota
tempat
2. Tersebar di …………. tempat
beberapa tempat
c. Rasio tempat cuci tangan Baik Sekali: Jika rasio tempat cuci
1. Baik Sekali 2. Baik tangan dengan jumlah kelas 1:1
Baik: Jika rasio tempat cuci tangan
3. Sedang 4. Kurang
dengan jumlah kelas 1:2
Sedang: Jka rasio tempat cuci tangan
dengan jumlah kelas 1:3
Kurang: Jika rasio tempat cuci tangan
dengan jumlah kelas 1:4
d. Penggunaan air pada tempat cuci tangan Baik Sekali: Dengan air mengalir
(menggunakan gayung atau kran)
1. Baik sekali 2. Baik
Baik: Bervariasi, denga air mengalir dan
3. Sedang 4. Kurang tidak mengalir (lebih banyak
menggunakan air mengalir)
Sedang: Bervariasi, denga air mengalir
dan tidak mengalir (lebih banyak
menggunakan air tidak mengalir)
Kurang: Tidak dengan air mengalir
(tidak ada gayung, menggunakan satu
wadah untuk bersama)
e. Sabun (tidak harus sabun cair) pada tempat cuci Baik sekali: Ada sabun di semua tempat
tangan cuci tangan
1. Baik sekali 2. Baik Baik: Ada sabun ≥50% dari jumlah
tempat cuci tangan
3. Sedang 4. Kurang Sedang: Ada sabun < 50% dari tempat
cuci tangan
Kurang: Tidak ada sabun di semua
tempat cuci tangan
f. Ketersediaan Air Sangat memadai: Mencukupi seluruh
keperluan sekolah/madrasah
1. Sangat memadai Cukup memadai: Hanya mencukupi
sebagian besar keperluan
2. Cukup memadai sekolah/madrasah
Kurang memadai: Hanya mencukupi
3. Kurang memadai sebagian kecil keperluan
sekolah/madrasah
4. Tidak memadai Tidak memadai: Sering tidak ada air,
digilir/pompa rusak atau menggunakan
air hujan.
g. Kebersihan tempat cuci tangan Sangat bersih: Tempat selalu
dibersihkan setiap hari tidak ada
1. Bersih lumut/kotoran, air tdk menggenang di
28
Prov Kab/Kota
1. Baik
2. Tidak baik
l.
Ruang OSIS
29
Prov Kab/Kota
30