PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN RM. 14

UPT RSUD KH. MANSYUR KINTAP
Jl. Pusaka RT.01/I Desa Kintap kec. Kintap. Kab. Tanah Laut

CATATAN MEDIK BAYI BARU LAHIR

Nama Bayi : Jenis Kelamin : No.RM : ___-___- ___
Nama Ibu : Umur : Suku : Pendidikan : Pekerjaan :
Nama Ayah : Umur : Suku : Pendidikan : Pekerjaan :
Alamat :

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

G: P: A:
Keterangan Anak : (Tempat, Penolong, Tahun, Gestasi, Jenis Persalinan,Jenis Kelamin, BBL)
1. ___________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

HPHT : _______________ ANC : ________________________________________________________

Penyakit Selama Hamil:

󠇁 Anemia 󠇁 VitumCordis 󠇁 Lain-lain ......................................
󠇁 Hipertensi 󠇁 TBC
󠇁 Diabetes Mellitus 󠇁 Hepatitis
Komplikasi Kehamilan :

󠇁 Perdarahan 󠇁 Lain-lain ......................................

󠇁 PEB/Eklampsia

Laboratoratorium

Hemoglobin : Leukosit : Gol.Darah :

GulaDarah : Protein urine : HBSAg :

Obat obat yang digunakan : __________________________________________________________________

Pemeriksaan fisik ibu saat ini :

KU : ……………………. TD: ………/…… mmHg Suhu: …… °C Nadi: ………………….. x/menit
TFU: ………………… cm Presentasi janin : …………………………….. DJJ : …………………. x/menit
RIWAYAT KELAHIRAN
Lahir tanggal : ______________________________________________________ Pukul : ______________
Jenis Persalinan : _______________________________________ Indikasi Persalinan : ___________________
Ditolong oleh : ___________________________________________________________________________
Lama Persalinan : Kala I ________________ Kala II _______________ Ketuban ________________________

NILAI APGAR
Tanda 0 1 2 Jumlah
Denyut Jantung 󠇁 o Tidak ada 󠇁 o < 100 󠇁 o > 100
Pernafasan 󠇁 o Tidak ada 󠇁 o Lambat 󠇁 o Menangis
Tonus Otot 󠇁 o Lumpuh 󠇁 o Fleksi 󠇁 o Gerakan aktif
Refleks 󠇁 o Tidak ada 󠇁 o Sedikit 󠇁 o Baik
Warna Kulit 󠇁 o pucat 󠇁 o Ekstrimitas biru 󠇁 o Kemerahan
Keterangan : menit pertama o menit kelima
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT RM. 14.1
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD KH. MANSYUR KINTAP
Jl. Pusaka RT.01/I Desa Kintap kec. Kintap. Kab. Tanah Laut

KEADAAN BAYI No RM : ……………………….

Berat badan lahir : ………………… Gram Panjang badan lahir : ……………………….
Lingkar Kepala : ………………… cm Lingkar Dada : ……………………….
Maturitas : ………………………. Jantung : ……………………….
Gizi : ………………………. Paru : ……………………….
Kulit : ………………………. Perut : ……………………….
Kepala : ………………………. Tulang belakang : ……………………….
Mata : ………………………. Genetalia : ……………………….
Mulut : ………………………. Anus : ……………………….
THT : ………………………. Ekstrimitas : ……………………….
Diagnosa : ……………………….……………………….……………………….
Tindakan : ……………………….……………………….……………………….
……………………….……………………….……………………….
……………………….……………………….……………………….
……………………….……………………….……………………….
Cap ibu jari
Cap sidik kaki kiri bayi Cap sidik kaki kanan bayi
Tangan kiri ibu

Tanda Tangan yang

Perawat / Bidan Bidan
menentukan
Ruang Perinatologi Ruang Bersalin
Jenis Kelamin

(________________________
(________________________) (________________________)
)
Nama Jelas Nama Jelas
Nama Jelas
Sewaktu Pulang
Saya menyatakan bahwa pada saat pulang telah menerima bayi saya, saya memeriksa dan yakin bahwa
bayi tersebut adalah betul-betul anak saya. Saya mengecek nomor Rekam Medik Bayi saya adalah
………………………………. Dan berisi keterangan pengenal yang sesuai.
 Tanggal, …………………., 20
Tanda Tangan Bidan / Perawat Tanda Tangan Ibu / Wali

(_________________________) (_________________________)
Nama Jelas Nama Jelas