PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD KH MANSYUR KINTAP
Jl. Pusaka RT.01/I Desa Kintap kec. Kintap. Kab. Tanah Laut Kode Pos 70883

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN GINEKOLOGI

RM 30.1a
Masuk RS Tanggal :
Pengkajian Tanggal/jam :
NO RM :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Pasien
Nama TTL Suku Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat
Pasien
Suami
2. Riwayat Perkawinan
a. Kawin : .................. kali
b. Masih Kawin : Ya/Tidak
c. Dengan suami sekarang : ................ Tahun
d. Umur kawin : …............ Tahun
3. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama : ..............................................................................................................................
b. Riwayat keluhan utama
1) Mulai timbulnya (bertahap/mendadak) :
2) Sifat Keluhan :
3) Lokasi :
4) Pengaruh Terhadap Aktivitas :
5) Jika keluhan berupa perdarahan
a) Terjadi setelah terlambat haid : Ya/Tidak
b) Setelah coitus : Ya/Tidak
c) Saat menopause : Ya/Tidak
6) Jika Keluhan Berupa Flour Albus
a) Lama/banyaknya : .......................................................................
b) Warna/bau : .......................................................................
c) Gatal/nyeri : .......................................................................
7) Dispareunia :
c. Riwayat kesehatan yang lalu
1) Penyakit yang pernah diderita :
2) Riwayat Opname (kapan/Alasan) :
3) Riwayat trauma (kapan) : KLL KDRT Kecelakaan Kerja
Lainnya……………………………….
4) Riwayat Operasi (kapan/alasan) :
5) Riwayat Tranfusi (kapan/alasan) :
4. Riwayat reproduksi
a. Riwayat Haid
1) Menarche : ............ Tahun
2) Siklus Haid : ............
3) Lamanya Haid : ............ Hari
4) Gangguan Haid
a) Polimenorrhea :
b) Oligomenorhoe :
c) Menometrogia :
d) Amenorhoe :
e) Dismenorhoe :
b. Riwayat Ginekologi
1) Vaginitis : Ya/Tidak
2) Kistoma Ovari : Ya/Tidak
3) Infeksi saluran kemih : Ya/Tidak - - RM 30.1b
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD KH MANSYUR KINTAP
Jl. Pusaka RT.01/I Desa Kintap kec. Kintap. Kab. Tanah Laut Kode Pos 70883

4) Infeksi menular seksual : Ya/Tidak

5) Infertilitas : Ya/Tidak
6) Lainnya, sebutkan :
c. Riwayat Obstetric
1) Kehamilan /persalinan /nifas yang lalu
No Tempat Tahun Umur Komplikasi Persalinan Nifas Bayi
bersalin/ Kehamilan Kehamilan Jenis Penyulit Jenis BB Ket
Penolong Kelamin

d. Riwayat KB
1) Pernah menggunakan kontrasepsi : Ya/Tidak
2) Jika Ya, alat kontrasepsi yang pernah digunakan : .....................................................
3) Masalah : .....................................................
e. Riwayat Kesehatan Keluarga : .....................................................
f. Data Lainnya
1) Data Biologis : .....................................................
2) Data Psikologis : .....................................................
3) Data Sosiologis : .....................................................
4) Data Cultural : .....................................................

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan Umum : d) Nadi :
b) Kesadaran : e) Respirasi :
c) Tekanan Darah : f) TB/BB :
2. Pemeriksaan Khusus Ginekologi
a) Abdomen
Pembesaran :
Nyeri Tekan/Konsistensi :
Temuan lain :
b) Panggul/Vagina serviks (dengan Inspekulo)
Keadaan dinding Vagina :
Prolapsus Uterus :
Keadaan Serviks :
c) Pengeluaran pervaginam :
d) VT/RT :

e) Temuan lain :
3. Pemeriksaan Penunjang :

C. ANALISA :

RM 30.1c
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD KH MANSYUR KINTAP
Jl. Pusaka RT.01/I Desa Kintap kec. Kintap. Kab. Tanah Laut Kode Pos 70883

- -

D. PENATALAKSANAAN :

No Tanggal /Jam Penatalaksanaan Keterangan

Kintap,...........................20.....

Bidan yang mengkaji

(.....................................................)