NASKAH PELANTIKAN

ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUAR A

KABUPATEN LAMONGAN

DENGAN MEMANJATKAN PUJI SYUKUR KEHADIRAT TUHAN YANG MAHA

ESA, / PADA HARI INI / SENIN / TANGGAL / DUA PULUH TIGA / BULAN /
NOPEMBER / TAHUN DUA RIBU DUA PULUH / SAYA, /SULIKIN / DENGAN
RESMI MELANTIK SAUDARA – SAUDARA :
BERDASARKAN KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN
LAMONGAN/ NOMOR : ........./PP.04.2-Kpt/3524/KPU-Kab/XI/2020
SEBAGAI : ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI LAMONGAN TAHUN 2020.

SAYA PERCAYA / BAHWA SAUDARA – SAUDARA / AKAN MELAKSANAKAN

TUGAS DENGAN SEBAIK – BAIKNYA / SESUAI TANGGUNGJAWAB YANG
DIBEBANKAN DI ATAS PUNDAK SAUDARA – SAUDARA.

SEMOGA TUHAN YANG MAHA ESA / SELALU MEMBERIKAN RAHMAT

KEPADA KITA SEMUA / AMIEN.

Lamongan, 23 Nopember 2020

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA PUTATBANGAH
KETUA

SULIKIN
 NASKAH PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI
ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
KABUPATEN LAMONGAN

SAYA /SULIKIN / KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA PUTATBANGAH

/KECAMATAN KARANGBINANGUN KABUPATEN LAMONGAN PROVINSI JAWA
TIMUR / AKAN MENGAMBIL SUMPAH SAUDARA – SAUDARA / SEBAGAI ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DESA PUTATBANGAH
KECAMATAN KARANGBINANGUN DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN
BUPATI DAN WAKIL BUPATI LAMONGAN TAHUN 2020;
SESUAI DENGAN PASAL 54 AYAT (1) UNDANG – UNDANG NOMOR 15 TAHUN 2011,
BAHWA SEBELUM MENJALANKAN TUGAS ANGGOTA KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA MENGUCAPKAN SUMPAH / JANJI ;

SEBELUM SAYA MENGAMBIL SUMPAH SAYA INGIN BERTANYA :

1. BERSEDIAKAH SAUDARA – SAUDARA SAYA AMBIL

SUMPAH ? ..................................................................................................... BERSEDIA

2. MENURUT AGAMA APA ? ....................................................................... ISLAM

SELANJUTNYA SAYA PERLU MENGINGATKAN BAHWA SUMPAH YANG AKAN

SAUDARA UCAPKAN INI MENGANDUNG TANGGUNGJAWAB TERHADAP BANGSA
DAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA / TANGGUNGJAWAB MEMELIHARA DAN
MENYELAMATKAN PANCASILA DAN UNDANG – UNDANG DASAR 1945 /
TANGGUNGJAWAB TERHADAP TEGAKNYA DEMOKRASI DI NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA, SERTA TANGGUNGJAWAB TERHADAP PENGAMALAN
KODE ETIK PENYELENGGARA PEMILU.
SUMPAH INI PADA HAKEKATNYA MERUPAKAN PERNYATAAN SESEORANG YANG
LAHIR DARI LUBUK HATI YANG PALING DALAM UNTUK MELAKUKAN ATAU
TIDAK MELAKUKAN SESUATU ATAS DASAR KESADARAN.

SADAR PULA BAHWA SUMPAH INI DISAMPING DISAKSIKAN OLEH SEMUA YANG
HADIR SEKARANG, JUGA DISAKSIKAN OLEH TUHAN YANG MAHA ESA KARENA
TUHAN ITU MAHA MENGETAHUI DAN KEPADA TUHAN ITULAH AKHIRNYA
PERTANGGUNGJAWABAN AKAN SAUDARA BERIKAN.
DENGAN DEMIKIAN SAUDARA – SAUDARA AKAN SAYA AMBIL SUMPAH MENURUT
AGAMA ?............. ISLAM.

SELANJUTNYA, SELURUHNYA IKUTI KATA – KATA SAYA,

“ DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH “

- BAHWA SAYA / AKAN MEMENUHI TUGAS DAN KEWAJIBAN SAYA / SEBAGAI

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA / DENGAN SEBAIK –
BAIKNYA SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN / DENGAN
BERPEDOMAN PADA PANCASILA / DAN UNDANG – UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945.

- BAHWA SAYA, / DALAM MENJALANKAN TUGAS DAN WEWENANG / AKAN

BEKERJA DENGAN SUNGGUH – SUNGGUH, / JUJUR, / ADIL, / DAN CERMAT
DEMI SUKSESNYA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI LAMONGAN
TAHUN 2020, / TEGAKNYA DEMOKRASI DAN KEADILAN, / SERTA
MENGUTAMAKAN KEPENTINGAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA / DARIPADA KEPENTINGAN PRIBADI ATAU GOLONGAN.
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN LAMONGAN
BERITA ACARA

PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI

BAGI ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS )
KABUPATEN LAMONGAN

PADA HARI INI, SENIN TANGGAL DUA PULUH TIGA BULAN NOPEMBER TAHUN
DUA RIBU DUA PULUH, SEBAGAI PELAKSANAAN UNDANG – UNDANG REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG PENYELENGGARA PEMILIHAN
UMUM, DAN KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 66//PP.06.4-Kpt/03/kpu/II/2020 TENTANG PEDOMAN TEKNIS
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN
SUARA PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH DAN KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN/ATAU WALIKOTA DAN
WAKIL WALIKOTA, TELAH MENGUCAPKAN SUMPAH/JANJI JABATAN SEBAGAI
BERIKUT :

“ DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH ”

BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI TUGAS DAN KEWAJIBAN SAYA SEBAGAI

ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DENGAN SEBAIK
– BAIKNYA SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN DENGAN
PEDOMAN PADA PANCASILA DAN UNDANG – UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945 ;

BAHWA SAYA DALAM MENJALANKAN TUGAS KEWENANGAN AKAN BEKERJA

DENGAN SUNGGUH – SUNGGUH, JUJUR, ADIL DAN CERMAT DEMI SUKSESNYA
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI LAMONGAN TAHUN 2020, TEGAKNYA
DEMOKRASI DAN KEADILAN, SERTA MENGUTAMAKAN KEPENTINGAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DARI PADA KEPENTINGAN PRIBADI ATAU
GOLONGAN.

YANG MENGUCAPKAN SUMPAH YANG MEMANDU MENGUCAPKAN

KPPS TPS 01 SUMPAH

SUBEKI SULIKIN

SAKSI ROHANIAWAN

MASHUDI
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN LAMONGAN
BERITA ACARA

PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI

BAGI ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS )
KABUPATEN LAMONGAN

PADA HARI INI, SENIN TANGGAL DUA PULUH TIGA BULAN NOPEMBER TAHUN
DUA RIBU DUA PULUH, SEBAGAI PELAKSANAAN UNDANG – UNDANG REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG PENYELENGGARA PEMILIHAN
UMUM, DAN KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 66//PP.06.4-Kpt/03/kpu/II/2020 TENTANG PEDOMAN TEKNIS
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN
SUARA PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH DAN KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN/ATAU WALIKOTA DAN
WAKIL WALIKOTA, TELAH MENGUCAPKAN SUMPAH/JANJI JABATAN SEBAGAI
BERIKUT :

“ DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH ”

BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI TUGAS DAN KEWAJIBAN SAYA SEBAGAI

ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DENGAN SEBAIK
– BAIKNYA SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN DENGAN
PEDOMAN PADA PANCASILA DAN UNDANG – UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945 ;

BAHWA SAYA DALAM MENJALANKAN TUGAS KEWENANGAN AKAN BEKERJA

DENGAN SUNGGUH – SUNGGUH, JUJUR, ADIL DAN CERMAT DEMI SUKSESNYA
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI LAMONGAN TAHUN 2020, TEGAKNYA
DEMOKRASI DAN KEADILAN, SERTA MENGUTAMAKAN KEPENTINGAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DARI PADA KEPENTINGAN PRIBADI ATAU
GOLONGAN.

YANG MENGUCAPKAN SUMPAH YANG MEMANDU MENGUCAPKAN

KPPS TPS 02 SUMPAH

NAHSAN SULIKIN

SAKSI ROHANIAWAN

MASHUDI
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN LAMONGAN
BERITA ACARA

PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI

BAGI ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS )
KABUPATEN LAMONGAN

PADA HARI INI, SENIN TANGGAL DUA PULUH TIGA BULAN NOPEMBER TAHUN
DUA RIBU DUA PULUH, SEBAGAI PELAKSANAAN UNDANG – UNDANG REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG PENYELENGGARA PEMILIHAN
UMUM, DAN KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 66//PP.06.4-Kpt/03/kpu/II/2020 TENTANG PEDOMAN TEKNIS
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN
SUARA PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH DAN KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN/ATAU WALIKOTA DAN
WAKIL WALIKOTA, TELAH MENGUCAPKAN SUMPAH/JANJI JABATAN SEBAGAI
BERIKUT :

“ DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH ”

BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI TUGAS DAN KEWAJIBAN SAYA SEBAGAI

ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DENGAN SEBAIK
– BAIKNYA SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN DENGAN
PEDOMAN PADA PANCASILA DAN UNDANG – UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945 ;

BAHWA SAYA DALAM MENJALANKAN TUGAS KEWENANGAN AKAN BEKERJA

DENGAN SUNGGUH – SUNGGUH, JUJUR, ADIL DAN CERMAT DEMI SUKSESNYA
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI LAMONGAN TAHUN 2020, TEGAKNYA
DEMOKRASI DAN KEADILAN, SERTA MENGUTAMAKAN KEPENTINGAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DARI PADA KEPENTINGAN PRIBADI ATAU
GOLONGAN.

YANG MENGUCAPKAN SUMPAH YANG MEMANDU MENGUCAPKAN

KPPS TPS 03 SUMPAH

MOH. NAFIK SULIKIN

SAKSI ROHANIAWAN

MASHUDI
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN LAMONGAN
BERITA ACARA

PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI

BAGI ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS )
KABUPATEN LAMONGAN

PADA HARI INI, SENIN TANGGAL DUA PULUH TIGA BULAN NOPEMBER TAHUN
DUA RIBU DUA PULUH, SEBAGAI PELAKSANAAN UNDANG – UNDANG REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG PENYELENGGARA PEMILIHAN
UMUM, DAN KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 66//PP.06.4-Kpt/03/kpu/II/2020 TENTANG PEDOMAN TEKNIS
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN
SUARA PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH DAN KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN/ATAU WALIKOTA DAN
WAKIL WALIKOTA, TELAH MENGUCAPKAN SUMPAH/JANJI JABATAN SEBAGAI
BERIKUT :

“ DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH ”

BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI TUGAS DAN KEWAJIBAN SAYA SEBAGAI

ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DENGAN SEBAIK
– BAIKNYA SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN DENGAN
PEDOMAN PADA PANCASILA DAN UNDANG – UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945 ;

BAHWA SAYA DALAM MENJALANKAN TUGAS KEWENANGAN AKAN BEKERJA

DENGAN SUNGGUH – SUNGGUH, JUJUR, ADIL DAN CERMAT DEMI SUKSESNYA
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI LAMONGAN TAHUN 2020, TEGAKNYA
DEMOKRASI DAN KEADILAN, SERTA MENGUTAMAKAN KEPENTINGAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DARI PADA KEPENTINGAN PRIBADI ATAU
GOLONGAN.

YANG MENGUCAPKAN SUMPAH YANG MEMANDU MENGUCAPKAN

KPPS TPS 04 SUMPAH

EKO SUPRIYO SULIKIN

SAKSI ROHANIAWAN

MASHUDI
SUSUNAN ACARA
1. Menyanyikan lagu Indonesia raya (oleh panitia)
2. Pembacaan SK pelantikan anggota KPPS ( oleh panitia )
3. Pengambilan sumpah anggota KPPS terpilih ( oleh ketua PPS)
4. Penanda tanganan Berita Acara Pelantikan (dari pps)
5. Pembacaan naskah pelantikan KPPS (oleh ketua pps)
6. Sambutan Ketua PPS, bila perlu
7. Sambutan Kades, bila perlu
8. Do’a