PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 2 SUMBAWA BESAR
Jalan Garuda No.102 Telp. (0371) 21657 Sumbawa Besar 84312
Website : htpp ://www.sman2sumbawabesar.sch.id
E-mail : sman2sumbawabesar78@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Proses Belajar Mengajar melalui tatap muka terbatas dengan
sistem shift/blok pada masa pandemi covid 19 ini,maka kami selaku orang tua / wali murid dari :

Mutiara Shofwah Dewi Nazhiroh

Nama : ....................................................................................
3066932867/3554
NISN : ....................................................................................
XI / MIA-1
Kelas : ....................................................................................
BTN griya idola blok i/7 lab,sumbawa kec,lab,badas sumbawa besar
Alamat : ....................................................................................
Perempuan
Jenis Kelamin : ....................................................................................

Dengan ini setuju / tidak setuju* mengizinkan anak saya yang namanya tersebut diatas untuk mengikuti
layanan pembelajaran tersebut dengan mematuhi protokol kesehatan covid 19.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, 9
..........................,.....September 2020
Orang Tua / Wali murid

Materai
6000

Mutiara Shofwah Dewi Nazhiroh

( ......................................... )
*coret yang tidak perlu