Kekuatan, Petugas
Dokter Waktu
Nama Bentuk Rute yang
No Tanggal Frekwensi Penuli Pemberian
Obat sediaan (exp. Pemberian memberikan
s (jam)
Tab 25 mg) (Nama/Paraf)
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam