LEMBAR KONFIRMASI PESERTA PELATIHAN & UJIKOM

ONLINE

NAMA LENGKAP : ………………………………………………….…………

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :………………………………………………….…………..
JENIS KELAMIN : ………………………………………………….………….
JABATAN : ………………………………………………….………….
PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………….………….
NAMA PERUSAHAAN : ………………………………………………….………….
ALAMAT EMAIL (wajib diisi) : ………………………………………………….………….
NOMOR HP (wajib diisi) : ………………………………………………….………….
SERTIFIKAT YANG TELAH DIMILIKI : ……………………………………………………………..
………………………………………………………...........
LAMA BEKERJA DI PERTAMBANGAN : ……………………………………………………………..
JUMLAH ANAK BUAH : ……………………………………………………………..
PENGALAMAN KERJA : ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
AKAN MENGIKUTI PELATIHAN : POP / POM / POU
AKAN MENGIKUTI UJI : POP / POM / POU

………………..,…………………2020

(………………………..)

Note:
-*) Coret yang tidak perlu

PT. SOLUSI INSPIRASI MANDHIRI

Jl. Kimangunsarkoro Perum Taman Kota Blok G5 No. 18 RT.010 RW. 016
Kel. Bekasi Jaya, Kec. Timur, Kota Bekasi, Jawa Barat, Indonesia 17112
021-8817343  021-8817343 marketing@inspirasisafety.com www.inspirasisafety.com