SURAT PERNYATAAN

MENGUNDURAN DIRI SEBAGAI SISWA

DI SMK YASPRI WADO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
NIPD :
NISN :
Kelas :
Alamat :
Data Orang Tua :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat :
Data Wali Siswa:
Nama : ..................................................................
Alamat : ...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Mengundurkan diri sebagai siswa di SMK Yaspri Wado Kabupaten Sumedang dengan
alasan ......................................................................................................................................
2. Segala akibat yang disebabkan oleh surat pernyataan ini saya akan menerima segala
sesuatunya tanpa menyalahkan pihak mana pun.
3. Surat pernyataan pengunduran diri ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarnya
tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak mana pun dan saya siap mempertanggung
jawabkannya.
Sumedang,
Mengetahui dan Menyetujui: Yang membuat Pernyataan:
Orang Tua / Wali Siswa, Hormat Saya,

.............................................. ...........................

SAKSI-SAKSI :
Saksi 1, Saksi 2,

............................................... ..........................................

Mengetahui:
Kepala SMK Yaspri Wado,

Oom Oma Sonawan, S.Ag.