PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BAR4T

KECAMATAN BATULAY4R
DESA SENGGIG1
Jl. Raya Senggigi Km 10 Kerandangan Kode Pos: 83355

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 422.5/001/PEM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Senggig1 , Kecamatan Batulay4r ,
Kabupaten Lombok Bar4t , Provinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

1. Nama : AHLUL
2. Tempat/tanggal lahir : Mangsit/20
Mei 1970
3. Umur : 49 Tahun
4. Warga negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Pekerjaan : Tukang Batu
8. Tempat tinggal : RT 004 / RW -
Dusun Mangsit Desa Senggig1 , Kecamatan Batulay4r ,
Kabupaten Lombok Bar4t
9. Surat bukti diri
KTP : 5201142005716996
KK : 5201140104126994

10. Keperluan : Mohon keterangan yang

akan dipergunakan untuk cxx.
11. Berlaku : 09 Oktober 2019 s/d 09
November 2019
12. Golongan Darah : Tidak Tahu

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Senggig1 , 09 Oktober 2019

Pemegang Surat Kepala Desa Senggig1

AHLUL Muhammad Ilham

NIP:

05 422.5