DATA FOKUS

HARI, TANGGAL DATA TTD, NAMA

Kamis, 09 Oktober 2018 DATA SUBJEKTIF

Klien mengatakan :
1. Nyeri pada luka bakar
2. Panas pada luka
3. Badan lemas
4. Haus
5. Pusing

DATA OBJEKTIF
1. Klien tampak menahan nyeri
2. Leukosit 19000/Ul
3. Albumin 2,5 gr/dl
4. TD 140/90 mmHg
5. RR 26x/menit
6. S 37,9
7. N 100x/menit
 ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD NAMA

Dx
1 Kamis, 09 DS : Nyeri akut Agen cidera
Okt 2017 Pasien mengatakan: Biologis
1. Nyeri pada luka
bakar
2. Panas pada luka
bakar
3. Badan lemas
DO :
1. Klien tampak
menahan nyeri
2. TD : 140/90
3. N: 100x/menit
4. S: 37,9
5. RR: 26
6. Skala nyeri 4
2. Kekurangan Kehilangan
DS : volume cairan aktif
Pasien mengatakan : cairan
1. Haus
2. Pusing
3. Kulit kering
4. Mukosa kering
DO:
1. Pasien tampak haus

DAFTAR MASALAH
No. Reg : 6768 Nama/Umur : Ny.S/ 45 tahun Ruang : Soka
Kamar : 001 Dokter : Dr Sapto Winoto, Sp.PD Dx. Medis : combustio
grade II
No Tanggal Tanggal Ttd
Masalah Keperawatan
Dx Ditemukan Teratasi Nama
Kamis, 09 Sabtu 11
1 Oktober 2018 Nyeri sedang yang berhubungan dengan oktober 2018
agen cidera biologis yang dibuktikan
dengan nyeri pada luka bakar, panas pada
luka Badan lemas
Klien tampak menahan nyeri, TD : 140/90,
N: 100x/menit, S: 37,9 ,RR: 26 skala nyeri 4

Kekurangan volume cairan yang Sabtu 11

2. berhubungan dengan kehilangan cairan oktober 2018
aktif yang dibuktikan dengan pasien
mengatakan pusing, haus, kulit kering,
kukosa kering, berat badan menurun
 PERENCANAAN

No. Reg : Nama/Umur : Ruang :

Kamar : Dokter : Dx. Medis
:
Rencana
No Ttd
Dx Tujuan dan Kriteria Tindakan Nama
(NOC dan Indikator) (NIC dan Aktivitas)
1 NOC : Kontrol Nyeri. 1. NIC : manajemen nyeri
Tujuan : Aktivitas :
Klien mampu mencapai Kontol nyeri a. Monitor kepuasan
yang efektif pada tanggal 11 Oktober pasien terhadap
2018 manajemen nyeri
Indikator : dalam interval yang
spesifik
indikator 1 2 3 4 5 b. Pastikan perawatan
1. Mengenali V analgesik bagi
kapan nyeri pasien dilakukan
terjadi dengan
2. V pemantauan yang
menggambarkan ketat
faktor penyebab c. Lakukan
3. menggunakan V pengkajian nyeri
analgesik yang komprehensif yang
direkomendasikan meliputi lokasi,
4. mengenali apa V karakteristik,
yang terkait durasi, frekuensi,
dengan gejala kualitas, intensitas,
nyeri atau beratnya nyeri
5. meaporkan V dan faktor
nyeri yang pencetus.
terkontrol d. Berikan informasi
mengenai nyeri,
Ket Skala : seperti penyebab
nyeri,berapa lama
1. Tidak pernah menunjukkan nyeri akan
2. Jarang menunjukkan dirasakan, dan
3. Kadang menunjukkan antisipasi dari
4. Sering menunjukkan ketidaknyamanan
5. Selalu menunjukkan akibat prosedur.
e. Dorong pasien
untuk memonitor
nyeri dan
menangani
nyerinya dengan
tepat
 f. Dorong pasien
untuk menggunakan
obat-obatan
penurun nyeri yang
adekuat.
g. Ajarkan prinsip-
prinsip manajemen
nyeri
h. Ajarkan metode
farmakologi untuk
menurunkan nyeri
i. Libatkan keluarga
dalam mobilitas
penurunan nyeri.

2. NIC : pemberian analgesik

Aktivitas :
a. berikan analgesik
sesuai waktu paruhnya,
terutama pada nyeri
yang hebat
b. monitor tanda vital
sebelum dan setelah
memberikan analgesik
narkotik pada
pemberian dosis
pertama kali/ jika
ditemukan tanda-tanda
yang tidak biasa.
c. Berikan analgesik
tambahan atau
pengobatan jika
diperlukan untuk
meningkatkan efek
pengurangan nyeri.
d. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan keparahan nyeri
sebelum mengobati
pasien
e. Berikan kebutuhan
nyaman dan aktivitas
lain yang dapat
membantu relaksasi
untuk memfasilitasi
penurunan nyeri.