FORMULIR SUSPEK TUBERKULOSIS PARU

A. IDENTITAS RESPONDEN

Nama Kepala Keluarga :

Nama :

Alamat :

Jenis kelamin :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Pernah menderita sakit paru : 1. Pernah 2. Tidak Pernah

(lingkari jawaban yang benar)

Jika pernah, sebutkan : ……………………………………………………………………..

B. PETUNJUK PENGISIAN

1. Isilah identitas responden terlebih dahulu dengan lengkap dan sebenarbenarnya.

2. Isilah formulir sesuai dengan tanda-tanda dan gejala klinis suspek tuberkulosis paru.

3. Apabila terdapat tanda-tanda suspek tuberkulosis paru berikan tanda centang (√) pada

kolom “Ya”.

4. Apabila tidak terdapat tanda-tanda suspek tuberkulosis paru berikan tanda centang (√) pada

kolom “Tidak”.

5. Selamat melakukan pemeriksaan.

 TANDA DAN GEJALA KLINIS SUSPEK TUBERKULOSIS PARU

No Tanda / Gejala Klinis Ya Tidak

1 Gejala Respiratori

a. Apakah anda mengalami batuk lebih

dari dua minggu?

b. Apakah anda mengalami sesak nafas

(nafas terdengar terengah-engah ketika
beraktivitas)?

c. Apakah Anda mengalami nyeri dada?

Jika ya, apa yang Anda rasakan?

− Rasa terbakar dan panas di dada

bagian tengah

− Nyeri yang sangat berat seperti

teriris pisau pada dada kiri bagian
atas

− Nyeri bersifat tumpul dan susah

ditunjukkan di bagian mana

d. apakah terdapat suara getaran pada saat

anda bernafas?

e. apakah suara anda serak (hoarseness)

ketika berbicara?

2 Gejala Sistemik

a. Apakah anda mengalami demam?

 b. Apakah anda mengalami tidak enak
badan (merasa tidak enak dan lesu)?

c. Apakah anda sering berkeringat pada

malam hari walaupun tidak
beraktivitas?

d. Apakah anda mengalami gangguan

anoreksia?

e. Apakah berat badan anda menurun

drastis akhir - akhir ini?

f. Apakah anda cepar merasakan letih

ketika beraktivitas?

g. Apakah anda mengalami gejala seperti

orang terkena flu?

h. Apakah anda sering mengalami sakit

kepala?

i. Apakah anda sering mengalami nyeri

otot pada dada atau perut?

3 Penyakit Penyerta

a. Apakah anda mempunyai riwayat

penyakit paru?

b. Apakah mempunyai penyakit selain

paru?
 KARAKTERISTIK KEPALA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga :

Jenis Kelamin :

Umur (tahun) :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Jumlah anggota keluarga :

Nama anggota keluarga : 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.