BAB III

TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian
a. Identitas Klien

Inisial nama pasien : Tn.J

Jenis kelamin :L

Usia : 47 tahun

Agama : Protestan

Pekerjaan : Pensiun

Pendidikan : SMA

Suku/ Bangsa : Batak/ Indonesia

Tanggal masuk RS : 17 Februari 2020

Tanggal pengkajian : 26 Februari 2020

Diagnosa medis : Glioblastoma

b. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama

Saat masuk IGD, pasien mengeluh nyeri kepala dalam 2 hari terakhir, hoyong,

dan lemas. kaku pada angota gerak bawah dan atas sebelah kiri, disertai respon

berat saat digerakkan.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh nyeri kepala bagian frontal, pasien juga mengatakan

pandangannya sedikit kabur dan buram sejak operasi removal tumor pada januari
 2020. Selain itu pasien juga mengatakan mengalami keluhan mudah pusing serta

kelemahan pada anggota gerak atas dan bawah sebelah kiri.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan bahwa pasien perah menjalani operasi removal of tomor pada

07 Januari 2020.

4. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang

sama, penyakit menular serta kongenital

c. Tanda Vital dan Keadaan umum

a. BP : 100/70 mmHg
b. P : 82 x/menit
c. Rr : 18 x/menit
d. T : 36,5oC
e. Pain :
- P : Pasien mengatakan nyeri kepala
- Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk benda tajam
- R : Nyeri dirasakan pada kepala bagian frontal
- S : Nyeri dirasakan sangat berat pada skala 7/8, namun saat diberikan obat
nyeri nyeri menjadi ringan 4/3
- T : Nyeri muncul terus menerus
f. EWS :0
g. Keadaan Umum : Lemah
h. Kesadaran : Compos Mentis
i. GCS : 15 (E4M6V5)
j. Tb/Bb : 156 cm /55 kg
d. Pemeriksaan fisik

 Kepala:

Bentuk kepala bulat, terdapat bekas jahitan riwayat operasi dibagian kepala

temporal, rambut bersih dominan berwarna putih beruban, mata kanan-kiri

simetris, pandangan sedikit kabur, tidak menggunakan kacamata, konjungtiva

mata tidak anemis, sclera mata tidak ikterik, telinga bersih, telinga kanan-kiri

simetris, hidung bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis mulut, lidah

berwarna merah muda, pasien tidak menggunakan gigi palsu.

 Paru:
- Inspeksi ; Bentuk paru normal simetris, RR: 18x/menit, simetris, tidak ada
bekas luka, pengembangan otot dada kanan-kiri simetris, tidak terdapat otot
bantu pernafasan.
- Palpasi ; fremitus vocal kanan = kiri
- Perkusi ; sonor
- Auskultasi ; suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
 Jantung:
- Inspeksi ; tidak ada bekas luka, ictus cordis tidak tampak
- Palpasi ; P= 82x/menit, ictus cordis teraba
- Perkusi ; pekak
- Auskultasi ; suara jantung reguler, tidak ada suara jantung tambahan.
 Abdomen:
- Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan.
- Auskultasi : peristaltik usus 12x/menit
- Perkusi : thympani.
- Palpasi : tidak ada temuan pembesaran organ.
 Pemeriksaan kulit : warna kulit sawo matang, keriput, hangat, turgor kulit baik,

capillary refill kembali < 2 detik.

  Ekstremitas atas : Sebelah kanan dapat digerakkan secara bebas, tangan

kanan terpasang IV catheter infus tutuofusion 62 tetes/menit, Sebelah kiri

mengalami lemah dan penurunan kekuatan otot

 Ekstremitas bawah : kaki kanan dapat digerakkan secara bebas, kiri mengalami

lemah dan penurunan kekuatan oto

 Kekuatan otot
55555 44444

55555 44444

e. Pemeriksaan Penunjang
f. Analisa data
Pre-Operasi
Tanggal Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah
26/02/20 Pasien mengeluh  Keadaan Masa tumor Nyeri akut
nyeri kepala pada umum pasien ↓
bagian temporal. tampak Penenkana
 P : Pasien lemah, pada otak
mengatakan Kesadaran ↓
nyeri kepala compos Menekan
 Q : Pasien mentis, GCS ujung saraf
mengatakan 15 (E4M6V5) bebas
nyeri  Wajah pasien ↓
dirasakan tampak Noniseptor
seperti meringis ↓
tertusuk ketika Merangsang
benda tajam merasakan medulla
dan kepala nyeri saat spinalis
terasa diajak ↓
berdenyut. berkomunika
Pesan di
 R : Pasien si.
sampaikan ke
mengatakan  TTV korteks serebri
nyeri BP=100/70m ↓
dirasakan mHg/ P=82 Nyeri akut
pada kepala x/menit/
bagian Rr=18x/meni
frontal. t/ T=36,5oC
 S : Pasien  Pada
mengatakan pemeriksaan
nyeri kesimpulan
dirasakan hasil
pada skala 5 penunjang
 saat istirahat, radiologi
6 saat tampak
beraktifitas. gambaran
 T : Pasien residu masa
mengatakan tumor kepala
nyeri  Pasein
dirasakan riwayat post
terus removal
menerus tumor januari
sejak dan 2020.
akan semakin
bertambah
saat
beraktifitas.
26/02/20  Pasien  Kekuatan Diskontuinitas Hambatan
mengatakan otot tulang mobilitas fisik
pernah
55555 44444 ↓
operasi
Perubahan
55555 44444
removal
jaringan
tumor januari  Hasil
sekitar
2020. pemeriksaan
↓
 Pasien radiologi
Kerusakan
mengatakan tampak
fragmen tulang
sejak operasi residu masa
januari 2020 tomor ↓
anggota  Pasien Deformitas
geraknya tampak tulang
sebelah kiri kesulitan
↓
sulit untuk mengerakkan
Gangguan
digerakkan angota gerak
fungsi
dan sebelah kiri.
 melakukan ekstremitas
aktivitas.
↓
 Pasien
Hambatan
mengatakan
mobilitas fisik
padangannya
mulai kabur
dan buram
 Pasien
mengatakan
lebih banyak
berbaring
ditempat
tidur sejak
masuk rumah
sakit.
26/02/20  Pasien  Wajah pasien Residu tomor Ansietas
mengatakan tampak kepala
sedikit takut tegang ↓
sebelum  Tangan Adanya
masuk pasien teraba tindakan
keruang dingin pengobatan
operasi.  Pasien melalui re-
 Pasien tampak operasi
mengatakan banyak ↓
khawatir bertanya Ansietas
akan hasil tentang
operasi ke 2. proses
operasi yang
akan dijalani
kepeda
perawat saat
 diruangan
pre.op

Intra Operasi
Tanggal Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah
26/02/20  Pasien tidak  Pasien Intake berlebihan Resiko
sadar, terpasang ketidakseimba
dibawah Iv catheter ngan volume
pengaruh  Pasien cairan
obat anestesi terpasang
ETT no
 Dilakukan
nya
operasi
craniotom
y tumor
dengan
membuka
jaringan
kulit
kepala
bagian
temporal
pasien.
 Proses
pembedah
an 2 jam
 Output
cairan :
Pasien
terpasang
 kateter
urine,
konsentras
i pekat
selama 2
jam
prosedur
300 cc.
Darah
yang
keluar
melalui
suction
150 cc.
 Intake
cairan
Cairan
masuk
melalui
infus
selama
tindakan
operasi
700 cc
RL.
 Balance
cairan =
700cc –
450 cc =
+250 cc
26/02/20  Pasien tidak  Dilakukan Proses Kerusakan
 sadar nya pembedahan integritas
dibawah prosedur jaringan
pengaruh operasi
obat anestesi craniotom
y timor
dengan
membuka
jaringan
kulit
kepala.

Post Operasi
Tanggal Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah
26/02/20  Pasien  Pasien Diskontuinitas Hambatan
mengatakan post tulang mobilitas fisik
belum dilakukan
↓
merasakan operasi
Perubahan
nyeri, hanya craniotmo
jaringan sekitar
merasa y dengan
mengantuk. anestesi ↓

GA ETT. Kerusakan
fragmen tulang
 Pasien
masih ↓
dalam Deformitas tulang
observasi
↓
ruang ICU
Gangguan fungsi
 Pasien
ekstremitas
masih
tirah ↓

baring Terapi dengan

post pemasangan
 tindakan. implan collom
femoris

↓
Hambatan
mobilitas fisik
26/02/20  Pasien Cedera jaringan Kerusakan
post atau kulit post integritas
dilakukan insisi jaringan
operasi ↓
craniotom
Perubahan
y
jaringan sekitar
 Pasien
↓
terpasang
Kerusakan
draine ngt
integritas jaringan
no 10
vakum
 Terdapat
luka bekas
insisi pada
jaringan
femoris.

26/02/20  Pasien  Terdapat Post pembedahan Nyeri akut

mengatakan luka insisi ↓
belum post
Adanya luka
merasakan pemasang
insisi
nyeri, hanya an collum
↓
kaki merasa femoris
kesemutan sinistra Kontinuitas

dan belum terbalut jaringat terputus

dapat dengan ↓
 merasakan kasa dan Nyeri
bagian hipafix,
pinggang luka
hingga kaki bersih
nya. Score tanpa ada
nyari 3/2. tembesan.
 Pasien
diberikan
obat nyeri
continue
melalui
syringe
pump,
ethanyl
300 mcg
dalam nacl
50 cc,
dimasukka
n 2
cc/jam.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Pre Operasi
1. Nyeri berhubungan dengan penekanan residu tumor intakranial ditandai dengan hasil
pemeriksaan foto CT Head ditemukan gambaran residu tumor fraktur pada kepala
bagian temporalis.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletas ditandai
dengan nyeri saat digerakkan pada pinggul hingga kaki sebelah kiri post terjatuh.
3. Ansietas berhubungan dengan akan dilakukannya tindakan operasi recraniotomy
ditandai dengan pasien tampak cemas dari raut wajah nya, dan banyak bertanya
mengenai tindakan yang akan dilakukan.
b. Intra Operasi
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan tindakan insisi pada jaringan kulit
kepala pasien.
2. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan intake cairan yang berlebih
c. Post Operasi
1. Hambatan mobititas fisik berhubungan dengan proses pengobatan yaitu
postpemasangan implan collum femoris.
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
akibat insisi pengangkatan tumor.
3. Nyeri akut berhubungan dengan dilakukannya insisi jaringan kulit post operasi
craniotomi.

4. Perencanaan
a. Prioritas

b. Tujuan

c. Rencana Tindakan

5. Implementasi

6. Evaluasi sumatif dan formatif