ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

DENGAN PREEKLAMSIA

Di susun oleh

Astri Kurnia Maulida 173112420150093

Anna Simanjuntak
Cintya Andhi Pratama
Nabila Maulidia
Novalin C. Wakim
Feni Fajarwati
173112420150053
163112420150038
173112420150023
173112420150047
173112420150038

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS NASIONAL
2019
1. Pengkajian
A. Data Demografis
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. R
Umur : 32 th
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Klodran, Boyolali
Status Perkawinan : Kawin
No. RM : 01245266
Tanggal masuk RS : 09 Maret 2019
b. Identitas penanggung jawab
Nama Suami : Tn. S
Umur : 35 th
Agama : Islam 2.

2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan bengkak pada kaki dan mata saat bangun tidur
3. Riwayat penyakit pasien
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien memeriksakan
kandungannya ke klinik kandungan, dalam pemeriksaan didapatkan bahwa TD pasien
140/80 mmHg dan edema pada kaki, kemudian pasien dianjurkan untuk dirawat
intensive di RS Dr. Moewardi karena kehamilan disertai PEB, besoknya pasien datang
ke RS Dr. Moewardi dan didapatkan TD pasien 140/90 mmHg, kemudian pasien diberi
injeksi MGSO4 4gr/im, dan pasien dirawat diruang mawar
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit hipertensi
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
klien maupun penyakit menurun seperti Diabitus Militus, Hipertensi serta penyakit
menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV.
d. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu Hamil G1P0A0
HPHT: 1 Juli 2018
Taksiran Partus: 8 April 2019
Usia Kehamilan Sekarang: 28 minggu
BB sebelum hamil: 50kg
TD sebelum Hamil 110/80 mm/Hg
N BB/TD TFU Letak/presentasi DJ Usia Keluhan
Janin Gestasi
o J
1 58 kg 1/3 Leopold I : bokong (-) 28 mgg Sakit kepala,
. > diatas Leopold II : kanan: Djj (-), edema
140/90 pusat punggung kaki, jari
mmHg Kiri : bagian kecil tangan, wajah

Leopold III : kepala dan kelopak

mata,
Penurunan kepala: belum
Proteinuria
Leopold IV
bagian janin, kepala belum
masuk PAP

B. Data Umum
Status Obstetrik : G1P0A0 H 28 Minggu

Keadaan Umum : Lemas

Kesadaran : Compos mentis

BB : 58Kg, TB :160Cm

Tanda Vital TD : 140/90 mmHg, Nd: 88 x/ menit Sh 360C, RR 20 x/menit

Kepala Leher
Kepala : Simetris, tidak ada benjolan, rambut tidak rontok, tidak ada nyeri
tekan

Mata : Konjungtiva : Tidak pucat

Sklera : Tidak ikterik

Terdapat edema pada kelopak mata dan wajah

Hidung : Simetris

Pengeluaran : tidak ada,

Polip : tidak ada

Mulut : Stomatitis : Tidak ada

Gusi : Tidak epulitis, kemerahan

Caries : Tidak ada

Rongga mulut dan lidah : Bersih

Telinga : Simestris, Tidak ada kotoran telinga

Leher : Pembesaran tyroid : Tidak ada

Kelenjar getah bening : Tidak ada

Vena jugularis : Tidak ada

Masalah khusus : Terdapat edema pada kelopak mata Ny.R

Dada

Jantung : Bunyi lup-dub

Paru : Tidak ada bunyi wheezing dan sesak

Payudara : Simetris kiri dan kanan

Pengeluaran ASI : Belum ada

Putting susu :Terdapat hiperpigmentasi

Masalah Khusus : Pengeluaran ASI pada riwayat kehamilan pertama dimulai saat
minggu ke 32, Ny. R mengatakan pengeluaran ASI nya agak sedikit
dan harus dipompa terlebih dahulu agar pengeluaran ASI meningkat.

Abdomen
Uterus :
Tinggi pundus uteri; 25 cm, Kontraksi: ya/tidak
Leopold I : kepala / bokong / kosong
Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/kepala/bokong
Kiri : punggung/bagian kecil/kepala/bokong
Leopold III : kepala/bokong/kosong
Penurunan kepala: sudah/belum
Leopold IV : teraba 5/5 bagian janin, kepala belum masuk PAP
Pigmentasi :
Linea nigra : Ada
Striae : Ada
Fungsi pencernaan : Tidak ada masalah
Masalah khusus : Tidak ada

Pemeriksaan Panggul Luar

Distansia Spinarum :25cm
Distansia Crimstarum :29cm
Conjungata Eksterna :18cm
Lingkar Panggul :80cm

Perineum dan Genetal

Vagina varises : Tidak ada
Kebersiahannya : Vagina Ny.R terlihat bersih
Keputihan
Jenis/warna : Tidak ada
 Konsistensi : Tidak ada
Bau : Tidak ada

Hemoroid : ya/tidak derajat: - lokasi: -

Berapa lama : - nyrei : ya/tidak
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus pada vagina Ny.R

Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : Ya/ Tidak
Inspeksi : Tangan Ny.R terlihat bengkak
Palpasi : Terdapat pitting edema saat dilakukan palpasi
Varises : Ya / Tidak

Ekstremitas bawah
Edema : Ya/ Tidak
Inspeksi : Kaki Ny.R terlihat bengkak
Palpasi : Terdapat pitting edema saat dilakukan palpasi
Varises : Ya/ Tidak
Replek patella : + kanan dan kiri
Masalah khusus : Terdapat edema pada ekstremitas bawah pasien

Eliminasi
Urine : Frekuensi : 4x dalam sehari
Konsistensi : Kuning jernih
Keluhan : Tidak ada
BAB : Frekuensi : 1x dalam sehari
Konsistensi : Lunak
Keluhan : Tidak ada
 Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur
Pola tidur saat ini
Kebutuhan ketidaknyamanan
sedang
: kebiasaan tidur, lama 8 jam, frekwensi
: 5 jam
: ya/tidak, Lokasi kepala sifat menjalar Intensitas

Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : Ny.R masih dapat beraktivitas dengan baik
Latihan/senam : Ny.R biasanya melakukan senam hamil 2x seminggu
Masalah khusus : Tidak ada

Nutrisi dan Cairan

Asupan Nutrisi : 3x/hari (1 porsi)
Asupan Cairan : 1 lt/hari
Masalah khusus :-

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan

Tidak ada

C. Data Fokus
Data subjektif Data objektif
Pasien mengeluh penambahan berat Tekanan darah > 140/90 mmHg
badan yang berlebihan, Nadi 88x/mnt
Pasien mengeluh adanya pembengkakan Suhu 36oC
pada kaki (edema), jari tangan dan pada Hasil laboratorium proteinuria
wajah terutama pada kelopak mata TFU 1/3 diatas pusat,
Pasien mengatakan sering mengeluh DJJ tidak terdengar
sakit kepala dan tengkuk bagian
belakang tegang.
D. Analisa data

Masalah/Problem Etiologi Symptom/Data

Kelebihan volume Gangguan mekanisme DS:
cairan regulasi Pasien mengeluh adanya pembengkakan
pada kaki (edema), jari tangan dan pada
wajah terutama pada kelopak mata

DO:
TD > 140/90 mmHg
DJJ tidak terdengar
Proteinuria
Resiko Hipertensi DS:
ketidakefektifan
Pasien mengatakan sering mengeluh sakit
perfusi jaringan otak
kepala dan tengkuk bagian belakang
tegang, edema.

DO:
TD > 140/90 mmHg
Nadi 88x/mnt
Suhu 36oC

E. Diagnosa Keperawatan

Dx 1 Kelebihan volume cairan b/d Gangguan mekanisme regulasi

Dx 2 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d Hipertensi

F. Intervensi

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

. Hasil
1. Kelebihan volume Kelebihan volume Intervensi
cairan cairan teratasi yang keperawatan yang
berhubungan dibuktikan dengan: disarankan untuk
dengan gangguan 1. Keseimbangan menyelesaikan
mekanisme cairan dengan masalah:
regulasi ditandai kriteria hasil: 1. Manajemen
dengan: a. Intake dan cairan dengan
DS: output aktivitas:
Pasien mengeluh seimbang a. Jaga a. Untuk menjaga
adanya b. Turgor kulit intake/asupan keseimbangan
pembengkakan elastic yang akurat cairan
pada kaki c. Berat badan dan catat
(edema), jari stabil output b. Untuk
tangan dan pada b. Kaji lokasi mengetahui
wajah terutama 2. Pengetahuan: dan luasnya keadaan edema
pada kelopak mata Manajemen edema pasien
Hipertensi c. Monitor hasil c. Untuk
DO: a. Mengetahui laboratorium memantau
TD > 140/90 efek yang relevan perkembangan
mmHg terapeutik dengan hasil
DJJ tidak obat yang retensi cairan laboratorium
terdengar diberikan (pantau kadar pasien
Proteinuria b. Memiliki protein d. Untuk
pengetahuan dalam urine) mengetahui
tentang d. Monitor TTV keadaan vital
pemantauan pasien
tekanan 2. Manajemen
darah Hipervolemia
c. Pengetahuan dengan aktivitas:
tentang a. Timbang
strategi berat badan
mengelola tiap hari a. Untuk
stress dengan memantau
d. Mengetahui waktu yang perubahan berat
pentingnya sama badan pasien
mematuhi b. Monitor secara teratur
pengobatan edema
perifer b. Memantau
 c. Reposisi keadaan edema
pasien c. Untuk
dengan mencegah adanya
edema tekanan pada
dependen edema
secara teratur
d. Tingkatkan
integritas d. Untuk
kulit mencegah adanya
(mencegah gesekan pada area
gesekan, yang edema
hindari
kelembaban
yang
berlebihan)
pada pasien
edema
dependen
2. Resiko Ketidakefektifan Intervensi
ketidakefektifan perfusi jaringan keperawatan yang
perfusi jaringan perifer teratasi disarankan untuk
perifer yang dibuktikan menyelesaikan
berhubungan dengan: masalah:
dengan 1) Status sirkulasi 1) Monitor tanda-
Hipertensi dengan kriteria tanda vital
ditandai dengan hasil: dengan aktivitas:
pasien a) Tidak ada a. Monitor a. Untuk
mengatakan sering edema perifer tekanan mengetahui
mengeluh sakit b) Wajah tidak darah, nadi, keadaan vital
kepala dan pucat suhu, dan pasien
tengkuk bagian status
belakang tegang, 2) Keparahan pernpasan
edema. TD > hipertensi dengan tepat
140/90 membaik dengan
 mmHgNadi kriteria hasil:
88x/mnt Suhu a) Tidak ada
36oC sakit kepala
b) Tidak ada
pusing

3) Memiliki
pengetahuan
manajemen
hipertensi
dengan kriteria
hasil:
a) Tekanan
darah
120/80
b) Mengetahui
tanda dan
gejala
eksaserbasi
hipertensi

G. Implementasi

Tanggal/Jam No. Catatan Tindakan

Dx (Respon subjektif, objektif, hasil)
09/03/2019 1 A. Manajemen cairan
08.00 WIB 1. Menjaga intake/asupan yang akurat dan catat output
a. Respon subjektif : pasien mengatakanakan
minum sesuai yang diperintahkan
b. Respon objektif : intake dan output sudah
terlihat akurat
08.15 WIB
2. Mengkaji lokasi dan luasnya edema
a. Respon subjektif :pasien mengatakan terdapat
bengkak dikaki
 b. Respon objektif :terdapat edema di area kaki
09.00 WIB

3. Memonitor hasil laboratorium yang relevan dengan

retensi cairan (pantau kadar protein dalam urine)
a. Respon subjektif : -
b. Respon objektif :kadar protein dalam urin masih
tinggi
Hasil laboratorium : 200mg/24jam
09.45 WIB
B. Manajemen Hipervolemia dengan aktivitas:
1. Menimbang berat badan tiap hari dengan waktu
yang sama
10.00 WIB
a. DS : -
b. DO : BB pasien berkurang 1kg
10.15 WIB 2. Memantau adanya edema perifer
a. DS : -
b. DO :kaki pasien terlihat bengkak
3. Melakukan reposisi pasien dengan edema dependen
10.30 WIB
secara teratur
DS :pasien mengatakan tidak kesulitan bergerak
DO : pasien dapat mengubah posisi miring kanan
miring kiri
4. Meningkatkan integritas kulit (mencegah gesekan,
hindari kelembaban yang berlebihan) pada pasien
edema dependen
DS :pasien mengatakan tidak terjadi lecet dan selalu
mengganti pakaian saat berkeringat
DO :pasien miring kanan dan kiri dengan perlahan
untuk menghindari
09/03/2019 2 1) Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
11.00 WIB pernafasan
DS : -
DO :
 TD : 130/90 mmHg
  S : 36,5o C
 N : 88 x/menit
 RR : 20 x/menit

H. Evaluasi

No Tanggal No. Dx SOAP

. KEP
1 10/03/2019 1 S:
 Pasien mengatakan sudah memahami tentang
keadaan cairan tubuh secara umum untuk
mempertahankannya dan tetap seimbang.
 Pasien mengatakan bengkak dikaki.

O:
 Intake dan output sudah seimbang.
 Terdapat edema di area kaki
 Berat badan pasien berkurang
 Kaki pasien masih terlihat bengkak
 Pasien dapat mengubah posisi miring kanan miring
kiri

A : Masalah belum teratasi

P:
 Menjaga intake/asupan yang akurat dan catat output
 Mengkaji lokasi dan luasnya edema.
 Memonitor hasil laboratorium yang relevan dengan
retensi cairan (pantau kadar protein dalam urine).
 Timbang berat badan tiap hari dengan waktu yang
sama.
 Monitor edema perifer.
 Reposisi pasien dengan edema dependen secara
teratur.
  Tingkatkan integritas kulit (mencegah gesekan,
hindari kelembaban yang berlebihan) pada pasien
edema dependen

2 10/03/2019 2 S:-
O:
 TD : 130/90 mmHg
S : 36,5o C
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P:
b. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernpasan dengan tepat
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat yang
membantu penurunan
 DAFTAR PUSTAKA

Gloria M. Bulechek, et al. 2013. Nursing Interventions Classifications (NIC), Edisi Keenam.
Missouri: Mosby Elsevier

Morhedd, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC), Edisi Kelima. Missouri:
Mosby Elsevier

NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10.
Jakarta: EGC

Saralangi Ratih. 2014. Asuhan Keperawatan Pada Ny.P Kehamilan Dengan Preeklamsia berat
di http://eprints.ums.ac.id/30772/9/NASKAH_PUBLIKASI (diakses 28 November 2019)

Apriyanti Disa, dll. 2017. Maternitas Pre-eklampsia dan Eklampsia di

https://www.academia.edu/31379879/Pre-eklampsia_dan_Eklampsia (diakses 28
November 2019)