INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

PKL INTERPROFESIONAL
POLTEKKES TANJUNGKARANG
TAHUN 2019
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

Petunjuk Pengisian:

Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia.
Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat
mencoret jawaban dengan memberi tanda sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.

Contoh pengisian :

Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :

□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare

A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA

 Nama KK : pramudi
 Umur : 43 tahun
 Pendidikan Terakhir : Tamat SLTA/Sederajat
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Alamat : Rt 003 Dusun III Desa Kutoarjo Kecamatan Gedongtataan Kab, Pesawaran
 Komposisi keluarga (Anggota keluarga yang ada tinggal bersama kepala keluarga)
NO Nama JK Hubungan Umur BB TB TD Pendidikan Pekerjaan Status Ket
dengan KK (Kg) (cm) (mm Kesehatan
Hg) 3 bulan terakhir
1 Sri utami P Istri 43 th 60kg 150cm 80/50 SMA Tidak Bekerja Anemia Anemia
mmHg
2 Mada prihandana L Anak 19 th 50kg 149cm 110/70 SD Tidak Bekerja Baik Baik
mmHg
3 Pramuditya wardani L Anak 11 th 43kg 140cm - Pelajar Belum Bekerja Baik Baik

4 Calya ayunindya L Anak 3 th 11kg 96 cm - Belum Belum Bekerja Baik Baik

bersekolah
5
6
B. INDIKATOR KELUARGA SEHAT
NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Keluarga mengikuti Keluarga Berencana 
2 Ibu Melahirkan di Fasilitas Kesehatan 
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap 
4 Bayi diberi ASI Ekslusif selama 6 bulan 
5 Pertumbuhan Balita di pantau tiap bulan 
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar 
7 Penderita Hipertensi berobat teratur 
8 Penderita Gangguan Jiwa tidak ditelantarkan 
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok 
10 Keluarga memiliki Sarana Air Bersih 
11 Keluarga memiliki/ memakai Jamban Sehat 
12 Seluruh anggota keluarga mengikuti JKN/ BPJS 
CAT : Bila kondisi anggota keluarga tidak sesuai pertanyaan maka diberi nilai 1, misal pertanyaan nomor 3 tapi di keluarga tidak ada bayi, maka diberi
nilai 1

Indikator 11-12 (Sehat), 7-10 (Risiko), 1-6 (Tidak Sehat)

C. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Makan dengan gizi seimbang 
2 Tidak minum alkohol/ minum kopi > 3 gls/ hr 
3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara 
teratur (6 bulan sekali)
4 Cuci tangan sebelum/ setelah makan dan 
buang air
5 Berolahraga minimal 30 menit/ hari 
6 Tidak minum obat warung/ tanpa resep dokter 
CAT : Indikator 5-6 (Baik), 3-4 (Risiko), 1-2 (Buruk)
D. TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Menerima kehadiran petugas kesehatan 
masyarakat
2 Menerima pelayanan kesehatan yang diberikan 
sesuai dengan rencana yang telah di susun petugas
kesehatan
3 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan 
keluarga secera benar
4 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan 
sesusi dengan anjuran
5 Melakukan perawatan sederhana di rumah sesuai 
anjuran petugas kesehatan
6 Melaksanakan tindakan pencegahan/ preventif 
secara aktif
7 Melaksanakan tindakan promotif secara aktif 
CAT : Indikator 1 -7 (KM 4), 1-6 (KM 3), 1-5 (KM 2), 1-2 (KM 1)

E. PERILAKU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Pemeriksaan Hemoglobin (Bumil/ Busui/ 
Remaja Putri)
2 Pemeriksaaan Kecacingan (Anak Usia Sekolah) 
3 Pemeriksaan TB Paru (Bila ada riwayat) 
4 Pemeriksaan Penyakit Degeneratif (Kolesterol, 
As. Urat dan GDS)
5 Pemeriksaan Malaria (Bila ada riwayat) 
6 Pemeriksaan DBD (Bila ada riwayat) 
7 Pemeriksaan Hepatitis (Bila ada riwayat) 
8 Pemeriksaan Typoid (Bila ada riwayat) 
CAT : Indikator 7-8 (Baik), 5-6 (Risiko), 1-4 (Buruk)
F. KESEHATAN IBU
NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
A Ibu Hamil (Bumil)
1 Tahu kapan HPHT 
2 Melakukan ANC (Ante Natal Care) 
3 Mendapatkan imunisASI TT 
4 Sudah merencanakan tempat Persalinan 
5 Tahu tanda dan bahaya kehamilan 
6 Tidak mengalami tidak anemia 
7 LILA tidak kuarang dari 23,5 cm 
8 Minum tablet tabah darah 
B Ibu Bersalin (Bulin)
1 Melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan 
2 Tidak mengalami masalah pada persalinan 
C Ibu Nifas (Bufas)
1 Memberikan ASI pada bayinya 
2 Minum kapsul vitamin A 
3 Tidak mengalami masalah/penyakit saat nifas 
D Keluarga Berencana 
PUS ber-KB 

G. KESEHATAN ANAK
NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
A BAYI
1 Mendapat ASI esklusif 
2 Mempunyai buku KMS/ KIA 
3 Dipantau pertumbuhan dan perkembangan 
4 Mendapat imunisasi dasar lengkap 
5 Diberikan MP ASI mulai usia 6 bulan 
 6 Berat badan tidak berada di bawah garis merah 
B BALITA
1 Mendapatkan kapsul vitamin A (lebih dari 6 
bulan)
2 Disusui sampai usia 2 tahun 
3 Berat badan tidak berada di bawah garis merah 
4 Dilakukan pemeriksaan perkembangan Balita 
(DDTK)
5 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan 

H. KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN KELUARGA

N KOMPONEN KRITERIA NILAI HASIL
O YANG
DINILAI

KOMPONEN RUMAH 31%

1 Langit-langit 1 Tidak ada 0 

2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1
rawan kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3 
diplester/papan kedap air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat 1 
dengan tanah/plesteran retak dan
berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan 2
 (rumah panggung)
4 Jendela kamar 1 Tidak ada 0
tidur 2 Ada 1 
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tiada ada (buatan/AC) 1
3 Ada, luas ventilasi permanen < 10% 2 
luas lantai
4 Ada, luas ventilasi permanen ≥ 10% 3
luas lantai
7 Lubang asap 1 Tidak ada 0
dapur 2 Ada, lubang ventilasi dapur < 10% 1
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi dapur ≥ 10% 2 
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidak dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1 
membaca
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2
membaca dengan normal

KOMPONEN SARANA SANITASI 25%

1 Sarana Air 1 Tidak ada 0

Bersih 2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, 3
memenuhi syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi 4 
syarat kesehatan
2 Sarana 1 Tidak ada 0
Pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
Kotoran tutup, disalurkan kesungai/kolam
 (Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septick tank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septick 4 
tank
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang 0
pembuangan air tidak teratur di halaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber
air < 10 m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
4 Ada, diresapkan tidak mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber
air ≥ 10 m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4 
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0 
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
Sampah
3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0
penular 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
penyakit
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamuk dan tidak 2 
ada tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0 
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0 
peliharaan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2
 PERILAKU PENGHUNI 44%

1 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0

jendela kamar 2 Kadang-kadang 1
tidur
3 Dibuka setiap hari 2 
2 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0
jendela ruang 2 Kadang-kadang 1
keluarga
3 Dibuka setiap hari 2 
3 Membersihkan 1 Tidak pernah 0
rumah dan 2 Kadang-kadang 1
halaman
3 Dibersihkan setiap hari 2 
4 Membuang 1 Ke 0
tinja balita ke sungai/kebun/kolam/sembarang
jamban tempat
2 Kadang-kadang ke jamban 1
3 Ke jamban 2 
5 Membuang 1 Ke 0
sampah pd sungai/kebun/kolam/sembarang
tempat sampah tempat
2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3 Dibuang ketempat sampah 2 
6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang 0 
merokok merokok didalam rumah
2 Ada anggota keluarga yang 1
merokok, diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2
7 Penggunaan 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0
obat nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1 
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2
CAT : Rumah Sehat jika nilai ≥ 70% nilai maksimum
Rumah Tidak Sehat jika nilai < 70% nilai maksimum
I. INFORMASI KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA
NO INDIKATOR YA TDK

1
Masalah kesehatan Bumil/ Busui/ Bufas 
2
Masalah kesehatan Bayi/ Balita 
3
Masalah kesehatan Anak Usia Sekolah 
4
Masalah kesehatan Remaja 
5
Masalah kesehatan Dewasa 
6
Masalah kesehatan Lansia 
7
Masalah kesehatan Lingkungan 
8
Masalah pemeriksaan kesehatan masyarakat 
J. BENTUK PELAYANAN KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA UNTUK MENGATASI MASALAH KESEHATAN
NO INDIKATOR YA TDK

1 Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan 

2 Pemeriksaan Kesehatan sesuai kebutuhan 
3 Pemberdayaan keluarga dalam kesehatan 
seperti kegiatan senam, gotong royong,
modifikasi perilaku/ lingkungan
4 Pembinaan kesehatan seperti pelatihan 
kesehatan bagi keluarga/ kader kesehatan
5 Pembentukan organisasi kesehatan di 
masyarakat seperti Pokjakes, kelompok
Swabantu, Posyandu/ Posbindu, dll

KUTOARJO, APRIL 2019

PETUGAS SURVEY
NAMA : Yosmalia Merty Hartini
KELP : 26
LOKASI PKL : Desa Kutoarjo
TANDA TANGAN :
 RENCANA INTERVENSI KESEHATAN INTERPROFESIONAL

Nama KK : pramudi

Usia : 43 tahun

Alamat : Rt 003 Dusun III Desa Kutoarjo Kecamatan Gedongtataan Kab, Pesawaran

Masalah Tujuan Indikator

No Kesehatan Tim yang
Dalam Intervensi bertanggung
Keluarga
Umum Khusus Evaluasi Standar
1.Anemia Setelah askep Setelah V : Keluarga Tn.P 1. Dapat 1. Kaji pengetahuan klien 1. Yosmalia Merty Hartini
keluarga dilakukan dapat mengenal menyebutkan tentang anemia 2. Desi Herna Dewi
dilakukan askep keluarga Anemia definisi anemia 2. Berikan informasi
diharapkan maka A : Keluarga Tn.P secara sederhana. mengenai anemia
tidak terjadi diharapkan dapat 2. Mengetahui 3. Berikan edukasi
resiko sakit keluarga Tn.P mengungkapkan tanda dan gejala mengenai tanda dan gejala
berulang. dapat : kriteria evaluasi anemia minimal anemia
1. Mengenal dengan sikap tenang. tiga 4. Berikan informasi
Anemia 3. Memahami mengenai sebab terjadinya
secara sederhana anemia
tentang penyebab 5. Perhatikan sikap yang
terjadinya ditunjukan Ny.S ketika
anemia diberikan edukasi.
2. Mengetahui V : Keluarga Tn.P 1. Keluarga Tn.P 1. Kaji pengetahuan klien 1. Yosmalia Merty Hartini
Akibat Anemia dapat dapat tentang akibat yang 2. Desi Herna Dewi
mengungkapkan mengungkap apa biasanya dirasakan bila
akibat anemia akibatnya bila terjadi anemia
A : Keluarga Tn.P Ny.S kembali sakit 2. Berikan informasi
Menunjukan sikap anemia tentang apa apa saja akibat
antusias, ketika yang mungkin muncul
hendak ketika seseorang
memutuskan. mengalami masalah
tersebut dengan pola
 aktifitas sehari-hari atau
kebiasaan.
3. Merawat V : Keluarga Tn.P 1. Keluarga Tn.P 1. Kaji pengetahuan klien 1. Yosmalia Merty Hartini
mengetahui Mampu tentang cara-cara yang bisa 2. Desi Herna Dewi
prosedur perawatan menyebutkan dilakukan untuk mencegah
yang diberikan. secara singkat dan terjadi sakit berulang
A : Keluarga Tn.P sederhana tentang 2.Berikan edukasi
menunjukan rasa prosedur mengenai prosedur atau
ingin tahu yang perawatan yang cara untuk mencegah sakit
tinggi. telah diberikan berulang baik secara medis
P : Keluarga Tn.P minimal 1 dan non medis.
mampu memahami 2. Keluarga Tn.P 3. Perhatikan sikap yang
tentang prosedur memperhatikan ditunjukan oleh keluarga
tindakan yang telah dengan saksama. ketika memberikan edukasi
di ajarkan. 3. Keluarga Tn.P
mampu
memperagaan
ulang prosedur
perawatan yang
telah diberikan
minimal satu
4. Modifikasi V : Keluarga Tn.P 1. Keluarga Tn.P 1. Kaji pengetahuan klien 1. Yosmalia Merty Hartini
Lingkungan mampu dapat tentang tindak cara 2. Desi Herna Dewi
(Pencegahan) mengungkapkan menyebutkan pencegahan
tindak cara tindak cara 2. Berikan edukasi dan
pencegahan dari pencegahan informasi mengenai tindak
kambuhnya anemia kambuhnya cara pencegahan
A : Keluarga Tn.P anemia 3. Lakukan pemeriksaan
menunjukan rasa 2. Keluarga Tn.P tekanan darah pada Ny.S
ingin tahu. memperhatikan
P : Keluarga Tn.P dengan seksama.
mau melakukan 3. Keluarga Tn.P
tindak pencegahan. melakukan tindak
pencegahan.
5. Pelayanan V : Keluarga Tn.P 1. Keluarga Tn.P 1. Kaji pengetahuan atau 1. Yosmalia Merty Hartini
Kesehatan menyebutkan bentuk mampu bayangan klien tentang 2. Desi Herna Dewi
pelayanan kesehatan menyebutkan pelayanan kesehatan yang
yang ada disekitar / pelayanan ada
 dilingkungan kesehatan 2. Berikan informasi
keluargan Tn.P setidaknya dua. mengenai bentuk bentuk
P : Keluarga Tn.P 2. Keluarga Tn.P pelayanan kesehatan.
mau untuk menggunakan 3. Berikan edukasi tentang
mengakses pelayanan keuntungan dan manfaat
pelayanan kesehatan kesehatan dari pelayanan yang ada.
yang ada. sekurang-
kurangnya satu.

Anggota Tim

No Nama Mahasiswa No Nama Mahsiswa Bandar Lampung, April 2019

Pembimbing
1 Danuja prabaswara 5 Yolanda Galih Safitri
2 Desi herna dewi 6 Yosmalia Merty Hartini
3 Ihsanat Refi Suharti 7 Yulinar
4 Vania Nuraisyah Wuryandari 8

(Zainal Muslim, SKM.,M.Kes )

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN INTERPROFESIONAL

Nama KK : pramudi
Usia :43 tahun
Alamat : Rt 003 Dusun III Desa Kutoarjo Kecamatan Gedongtataan Kab, Pesawaran

No Hari/Tanggal MASALAH KESEHATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Gangguan rasa aman 1. Kaji pengetahuan klien tentang anemia S:

1 senin / 15 April nyaman pada Ny.S 2. Berikan informasi mengenai anemia  Keluarga mengatakan sudah
2019 berhubungan dengan 3. Berikan edukasi mengenai tanda dan gejala memahami tentang anemia
Ketidaktahuankeluarga anemia O:
dalam mengenal 4. Berikan informasi mengenai sebab terjadinya  Keluarga mampu menyebutkan
masalah anemia anemia pengertian, tanda gejala, penyebab,
5. Perhatikan sikap yang ditunjukan Ny.S ketika akibat dan diit anemia
diberikan edukasi.  TD : 80/50mmHg
6. Kaji pengetahuan klien tentang akibat yang
biasanya dirasakan bila terjadi anemia A:
7. Berikan informasi tentang apa apa saja akibat Tujuan tercapai
yang mungkin muncul ketika seseorang
mengalami masalah tersebut dengan pola
aktifitas sehari-hari atau kebiasaan. P:
Intervensi selesai
2 selasa/ 16 April Gangguan rasa aman 1. Mengkaji pengetahuan klien tentang cara-cara S:
2019 nyaman pada Ny.S yang bisa dilakukan untuk mencegah terjadi sakit  Keluarga mengatakan sudah
berhubungan dengan berulang mengetahui cara merawat dan
Ketidakmampuan 2.Memberikan edukasi mengenai prosedur atau mencegah anemia
merawat dan cara untuk mencegah sakit berulang baik secara O:
mencegah keluarga medis dan non medis.  Keluarga mampu melakukan tindakan
dalam mengenal 3. Memperhatikan sikap yang ditunjukan oleh promotif dan prefentif dari penyakit
masalah anemia keluarga ketika memberikan edukasi anemia
4. Mengkaji pengetahuan klien tentang tindakan  TD : 80/60mmHg
cara pencegahan
5. Memberikan edukasi dan informasi mengenai A:
tindak cara pencegahan Tujuan tercapai
6. Melakukan pemeriksaan tekanan darah pada
Ny. S
 P:
Intervensi selesai
3 Rabu / 17 April Gangguan rasa aman 1. Kaji pengetahuan atau bayangan klien tentang S:
2019 nyaman pada Ny.S pelayanan kesehatan yang ada  Keluarga mengatakan sudah
berhubungan dengan 2. Berikan informasi mengenai bentuk bentuk mengetahui tentangan pelayanan
Ketidakmampuan pelayanan kesehatan. kesehatan
keluarga dalam 3. Berikan edukasi tentang keuntungan dan O:
memanfaatkan manfaat dari pelayanan yang ada.  Keluarga mampu memanfaatkan
pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan dalam
mengatasi penyakit hipertensi
A:
Tujuan tercapai

P:
Intervensi selesai

Anggota Tim

No Nama Mahasiswa
Bandar Lampung, No Nama Mahsiswa April 2019
Pembimbing
1 Danuja prabaswara 5 Yolanda Galih Safitri
2 Desi herna dewi 6 Yosmalia Merty Hartini
3 Ihsanat Refi Suharti 7 Yulinar
4 Vania Nuraisyah Wuryandari 8

(Zainal Muslim, SKM.,M.Kes)