SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai penerima program Bidikmisi
UIN Sultan Syarif Kasim Riau Tahun 2019:

Nama : Imam muzani

NIM : 11980212463
Jenis Kelamin : laki -laki
Fakultas : pertanian dan peternakan
Program Studi :Agroteknologi
Nomor HP : 082288111820
Alamat Orang Tua : Jalan Lintas Sungai Tengah Kecamatan Merbau Kabupaten
Kepulauan Meranti
Nomor HP Orangtua : 082172480929
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa data dan informasi yang saya berikan pada saat mendaftar sebagai calon
penerima program Bidikmisi adalah sesuai dengan keadaan saya yang sebenarnya.
2. Apabila dikemudian hari panitia seleksi penerima program Bidikmisi UIN Sultan
Syarif Kasim Riau melakukan survei ke rumah saya dan/atau atas dasar laporan dari
mahasiswa lainnya, dan ternyata saya terbukti memberikan informasi yang tidak
sesuai dengan keadaan sebenarnya/palsu/direkayasa maka saya bersedia dikeluarkan
sebagai mahasiswa UIN Sultan Syarif Kasim Riau (drop out) dan mengganti semua
program Bidikmisi yang telah saya terima.
3. Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) tepat pada jadwal yang telah ditetapkan
sebesar Rp.2.400.000,00
4. Program Bidikmisi akan dihentikan jika saya mendapat nilai IPK di bawah 3,00
selama 2 semester berturut-turut.
5. Program Bidikmisi akan dihentikan jika saya mengambil cuti kuliah ataupun alpa
studi.
6. Program Bidikmisi akan dihentikan apabila saya mendapat bantuan biaya Pendidikan
(beasiswa) lainnya.
7. Program Bidikmisi akan dihentikan apabila saya melanggar kode etik mahasiswa.
8. Tidak akan menikah selama menerima program Bidikmisi. Jika saya menikah selama
program tersebut, maka saya bersedia mengembalikan semua program biaya
Bidikmisi yang sudah saya terima.

9. Menyerahkan laporan penggunaan uang program Bidikmisi dan fotokopi Kartu Hasil
Studi (KHS) untuk Semester Genap paling lambat akhir tanggal 15 Agustus dan
untuk Semester Ganjil paling lambat tanggal 15 Maret. Jika saya tidak memberikan
laporan pada jadwal yang ditetapkan di atas, maka saya dinyatakan mengundurkan
diri sebagai penerima program Bidikmisi.
 Selama menjadi penerima program Bidikmisi UIN Suska Riau saya tidak akan
terlibat dalam kegiatan radikalisme dan terorisme.
10. Selama menjadi penerima program Bidikmisi UIN Suska Riau, saya tidak terlibat
dalam organisasi yang dilarang pemerintah.
11. Bahwa saya akan mempergunakan uang program yang saya terima untuk
kepentingan perkuliahan saya.
12. Bahwa saya akan menjaga nama baik UIN Suska Riau dan tidak akan
menyalahgunakan untuk kepentingan pribadi atau golongan.
13. Bahwa saya bersedia dihentikan program Bidikmisi jika saya tidak mematuhi
ketentuan yang telah ditetapkan.
14. Bahwa saya bersedia tidak akan tergabung/mengikuti/ikut serta di dalam masa aksi
(demonstrasi) yang melibatkan nama baik kampus dan almamater UIN Suska Riau.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani secara sadar, tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 15 Agustus 2020

Yang Menyatakan,

Rp. 6000,-

IMAM MUZANI
NIM : 11980212463
CATATAN :
Surat pernyataan diprint rangkap 2 :
1. 1 rangkap bermaterai untuk dikumpulkan
2. 1 rangkap untuk yang bersangkutan.