LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBERSIHAN JALAN

NAFAS DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASMA DIRUANG HUSNA ANAK

DI RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun oleh:
Annurul Azza
A32020014

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYA GOMBONG

PROGRAM KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBERSIHAN JALAN

NAFAS DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASMA DIRUANG HUSNA ANAK
DI RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Yang dipersiapkan dan disusun oleh :

Annurul Azza
A32020014

Mengetahui,
Fasilitator

Wuri Utami, M. Kep

 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian
1. Bersihan jalan nafas adalah kondisi pernafasan yang tidak normal akibat ketidakmampuan batuk
secara efektif, dapat disebabkan oleh sekret yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi
imobilisasi, statis sekret dan batuk tidak efektif karena penyakit persyarafan dan lain-lain (Hidayat,
2019).
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas merupakan ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas (NANDA, 2012).
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas merupakan ketidakmampuan individu untuk mengeluarkan
sekret yang menyumbat pada saluran pernafasan (Marilyn, 2018)
B. Etiologi
1. Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas,mucus dalam jumlah berlebihan, eksudat dalam alveoli,
materi asing dalam jalan napas, adanya jalan napas buatan, sekresi yang tertahan/sisa sekresi,
sekresi dalam bronki.
2. Fisiologis : jalan napas alergik, asma, penyakit paru obstruksi kronis, hyperplasia dinding
bronchial, infeksi, disfungsi neuromuscular.
3. Virus respiratorik sensitisial virus (RSC) virus parainfluenza, Adenovirus, Rhinovirus, virus
influenza, virus varisela dan rubella, chlamydia trachomatis, mycoplasma, pneumoniae,
pneumocystis carini.
C. Batasan karakteristik
- Menderita penyakit kronis
- Batuk (sekret yang berlebih)
D. Fokus pengkajian
.Pengkajian Primer Asma
a. Airway-Peningkatan sekresi pernafasan-bunyi nafas krekles, ronchi, weezing
b. breathing-3istress pernafasan < pernafasan cuping hidung, takipneu bradipneu, retraksi.-
menggunakan otot aksesoris pernafasan kesulitan bernafas < diaoresis, sianosisc. sirculation-
Penurunan curah jantung < gelisah, latergi, takikardi-Sakit kepala gangguan tingkat kesadaran <
ansietas, gelisah-Papiledema-Drin output meurund. dissability- mengetahui kondisi umum dengan
pemeriksaan cepat status umum dan neurologi dengan memeriksa atau cek kesadaran, reaksi pupil.
Pengkajian sekunder Asma
a. Anamnesis. Anamnesis pada penderita asma sangat penting, berguna untuk mengumpulkan berbagai
informasi yang diperlukan untuk menyusun strategi pengobatan. Jalan asma sangat bervariasi baik antar
individu maupun pada diri individu itu sendiri. pada saat berbeda dari tidak ada gejala sama sekali
sampai kepada sesak yang hebat yang disertai gangguan kesadaran. keluhan dan gejala tergantung berat
ringannya pada waktu serangan. Pada serangan asma bronkial yang ringan dan tanpa adanya
komplikasi, keluhan dangejala tak ada yang khas. 8eluhan yang paling umum ialah < Napas berbunyi,
Sesak, batuk, yang timbul secara tiba-tiba dan dapat hilang segera dengan spontan atau dengan
pengobatan, meskipun ada yang berlangsung terus untuk $aktu yanglama.
b. Pemeriksaan fisik
berguna selain untuk menemukan tanda-tanda fisik yang mendukung diagnosisasma dan menyingkirkan
kemungkinan penyakit lain, juga berguna untuk mengetahui penyakit yang mungkin menyertai asma,
meliputi pemeriksaan : Status kesehatan umum Perlu dikaji tentang kesadaran klien, kecemasan,
gelisah, kelemahan suara bicara, tekanan darah nadi, frekuensi pernapasan yang meningkatan,
penggunaan otot-otot pembantu pernapasan sianosis batuk dengan lendir dan posisi istirahat klien.
Integumen dikaji adanya permukaan yang kasar, kering, kelainan pigmentasi, turgor kulit, kelembapan,
mengelupas atau bersisik, perdarahan, pruritus, ensim,serta adanya bekas atau tanda urtikaria atau
dermatitis pada rambut di kaji warna rambut, kelembaban dan kusam
a. inspeksi ada di inspeksi terutama postur bentuk dan kesemetrisan adanya peningkatan diameter
anteroposterior, retraksi otot-otot interkostalis sifat dan irama pernafasan serta frekuensi peranfasan.

b. Palpasi. Pada palpasi di kaji tentang kosimetrisan, ekspansi dan taktil fremitus.

c. Perkusi Pada perkusi didapatkan suara normal sampai hipersonor sedangkan diafragma menjadi
datar dan rendah.
d. Auskultasi terdapat suara vesikuler yang meningkat disertai dengan ekspirasi lebih dari 3 detik
atau lebih dari
F inspirasi, dengan bunyi pernafasan dan weezing.
Sistem pernafasan batuk mula-mula kering tidak produktif kemudian makin keras dan seterusnya
menjadi produktif yang mula-mula encer kemudian menjadi kental. arna dahak jernih atau putih
tetapi juga bisa kekuningan atau kehijauan terutama kalau terjadi infeksi sekunder. frekuensi
pernapasan meningkat? otot-otot bantu pernapasan hipertrofi. bunyi pernapasan mungkin melemah
dengan ekspirasi yang memanjang disertai ronchi kering dan weezing ekspirasi lebih dari pada 3
detik atau ? lebih panjang daripada inspirasi bahkan mungkin lebih.
Pada pasien yang sesaknya hebat mungkin ditemukan hiperinflasi paru yang terlihat dengan
peningkatan diameter anteroposterior rongga dada yang pada perkusi terdengar hipersonor.-
Pernapasan makin cepat dan susah, ditandai dengan pengaktifan otot-otot bantu napas (antar iga,
sternokleidomastoideus!, sehingga tampak retraksisuprasternal, supraclafikula dan sela iga serta
pernapasan cuping hidung. Pada keadaan yang lebih berat dapat ditemukan pernapasan cepat dan
dangkal dengan bunyi pernapasan dan weezing tidak terdengar (silent chest, sianosis.d. Sistem
kardiovaskuler tekanan darah meningkat, nadi juga meningkat. Pada pasien yang sesaknya hebat
mungkin ditemukan<-takhikardi makin hebat disertai dehidrasi.-timbul Pulsus paradoksus dimana
terjadi penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 1 mmg pada waktu inspirasi. Hormal tidak lebih
daripada 0 mmg, pada asma yang berat bisa sampai 1 mmg atau lebih. Pada keadaan yang lebih
berat tekanan darah menurun, gangguan irama jantung.
E. Patofisiologi dan pathway keperawatan
Asma ditandai dengan kontraksi spastic dari otot polos bronkhiolus yang menyebabkan sukar
bernafas. Penyebab yang umum adalah hipersensitivitas bronkhioulus terhadap benda-benda asing
di udara. Reaksi yang timbul pada asma tipe alergi diduga terjadi dengan cara sebagai berikut :
seorang yang alergi mempunyai kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibody Ig E abnormal
dalam jumlah besar dan antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi dengan antigen
spesifikasinya.
Pada asma, antibody ini terutama melekat pada sel mast yang terdapat pada interstisial paru yang
berhubungan erat dengan brokhiolus dan bronkhus kecil. Bila seseorang menghirup alergen maka
antibody Ig E orang tersebut mmeningkat, alergen bereaksi dengan antibodi yang telah terlekat pada
sel mast dan menyebabkan sel ini akan mengeluarkan berbagai macam zat, diantaranya histamin, zat
anafilaksis yang bereaksi lambat (yang merupakan leukotrient), faktor kemotaktik eosinofilik dan
bradikinin. Efek gabungan dari semua faktor-faktor ini akan menghasilkan adema lokal pada
dinding bronkhioulus kecil maupun sekresi mucus yang kental dalam lumen bronkhioulus dan
spasme otot polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan saluran napas menjadi sangat
meningkat. Pada asma , diameter bronkiolus lebih berkurang selama ekspirasi daripada selama
inspirasi karena peningkatan tekanan dalam paru selama ekspirasi paksa 3 menekan bagian luar
bronkiolus. Karena bronkiolus sudah tersumbat sebagian, maka sumbatan selanjutnya adalah akibat
dari tekanan eksternal yang menimbulkan obstruksi berat terutama selama ekspirasi.
Pada penderita asma biasanya dapat melakukan inspirasi dengan baik dan adekuat, tetapi sekali kali
melakukan ekspirasi. Hal ini menyebabkan dispnea. Kapasitas residu fungsional dan volume residu
paru menjadi sangat meningkat selama serangan asma akibat kesukaran mengeluarkan udara
ekspirasi dari paru. Hal ini bisa menyebabkan barrel chest.
F. Diagnosa keperawatan yang muncul
1.      Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d bronkospasme : peningkatan produksi sekret, sekresi
tertahan, tebal, sekresi kental : penurunan energi/kelemahan
2.      Kerusakan pertukaran gas b.d gangguan suplai oksigen, kerusakan alveoli
3. Intoleransi aktivitas b.d dispnea

G. Intervensi keperawatan

Dx 1 :
-  Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, mis; mengi, krekels, ronki
-          Kaji/pantau frekuensi pernafasan
-          Catat adanya/derajat diespnea  mis : gelisah, ansietas, distres pernafasan, penggunaan otot bantu
-          Kaji pasien untuk posisi yang nyaman mis : peninggian kepala tempat tidur, duduk pada sandaran
tempat tidur
-          Pertahankan polusi lingkungan minimum
-          Dorong/bantu latihan nafas abdomen/bibir
Dx 2:

 -     Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan, catat penggunaan otot aksesori, nafas bibir, ketidak
mampuan bicara/berbincang
-          Tinggikan kepala tempat tidur, pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas,
dorong nafas dalam perlahan / nafas bibir sesuai kebutuhan / toleransi individu.
Dx 3 :
-          Awasi tingkat kesadaran / status mental, selidiki adanya perubahan.
-          Evaluasi tingkat toleransi aktivitas.
-          Awasi tanda vital dan irama jantung.
-          Awasi / gambarkan seri GDA dan nadi oksimetri.
-          Berikan oksigen yang ssi idikasi hasil GDA dan toleransi pasien.
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Askep Lengkap

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
No RM :1 2 3
:
Nama An.
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP Pasien N
ANAK Jenis
(Dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk Kelamin :P
ruang rawat) Tgl Lahir : 15-5-19

Mohon diisi/ ditempelstiker

jikaada
Tanggal Masuk Rumah Waktu
Sakit Pemeriksaan Ruangan :

4-10-
4-10-20 20
HUSNA
I. PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
A. KELUHAN UTAMA (Saat pengkajian)
An.E datang dengan ke RS PKU Muhammadiyah gombong dengan keluhan sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang: (Secara Kronologis mulai awal sakit hingga saat ini)

1.   Faktor pencetus: Orang tua anak mengatakan sesak napas didahului oleh batuk pilek seminggu
sebelum masuk RS.
2.  Muncul keluhan ( ekaserbasi) : Orang tua anak mengatakan sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk
RS.
3.  Sifat keluhan : Orang tua anak mengatakan sesak napas timbul perlahan-lahan, sesak napas terus
menerus dan bertambah dengan aktivitas.
4.  Berat ringannya keluhan : Orang tua anak mengatakan sesak napas cenderung bertambah sejak 2
hari sebelum masuk RS.
5.  Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi : Orang tua anak mengatakan upaya untuk mengatasi
sesak adalah dengan istirahat dan minum obat batuk ( OBH ).
6.  Keluhan lain saat pengkajian : Orang tuan anak juga mengatakan batuk dengan dahak yang kental
dan sulit untuk dikeluarkan, sehingga terasa lengket di tenggorokkan. Orang tua anak mengatakan
kesulitan bernapas. Orang tua anak mengutarakan kondisi badan anak nya terasa lemah dan ujung -
ujung jarinya terasa dingin.
 ALERGI / REAKSI

Tidak ada
alergi
Alergi Obat, sebutkan ……………………………… Reaksi
……………….……………......
Reaksi
Alergi makanan, sebutkan …………………………
…………………….....…… ….
Reaksi .
Alergi lainnya, sebutkan …. …………………………
…………………….... ….. …
Tidak
diketahui
RIWAYAT
B. KELAHIRAN
Usia kehamilan : Berat badan Panjang badan lahir : .
4O minggu lahir: ....2,8OO..... gr 47......... cm
Persalinan : V 

Spontan SC  Forcep 
Vakum Ekstraksi
 
Menangis : V Ya Tidak
Riwayat kuning :
 V
Ya Tidak
RIWAYAT IMUNISASI
C. DASAR
VLengkap : BCG, DPT, Hepatitis B,

Polio, Campak Tidak pernah

Tidak lengkap, sebutkan yang belum
……………………………………………………
RIWAYAT
D. KELUARGA
Bangsa
:INDONE
Ibu: Ny.S Umur : 25 SIA Kesehatan : SEHAT
Bangsa
:INDONE
Ayah: Tn.B Umur :30 SIA Kesehatan : SEHAT
Anak anak lain : -
RIWAYAT
E. KESEHATAN
Pernah dirawat : Tidak / Ya, Diagnosis ..................................................
Kapan................................ ..........
Apakah terpasang alat implant: Ya, sebutkan: ……………………….
Tidak …………………………………………………….…...
Apakah ada riwayat dalam keluarga (ayah / ibu dan kakek / nenek) memiliki
penyakit Mayor:
Tidak
Ya,Asma/ DM/ Cardiovascular/Kanker/Thalasemia/Lain-
lain........................... (lingkari penyakit yang sesuai)

F. RIWAYAT TUMBUH KEMBANGAN

PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
(1) Pertumbuhan
b. Tes Daya Lihat (36-72 bulan)
Cara :
1. Pilih ruangan bersih, tenang, penyinaran baik
2. Gantungkan poster “E” setinggi mata anak
3. Letakkan kursi sejauh 3 meter
 4. Letakkan kursi untuk pemeriksa
5. Tunjukkan huruf “E” yang ada di poster, perintahkan anak untuk mengarahkan kartu “E” yang
dipegangnya sesuai dengan kartu “E” yang ada pada poster.
6. Tutup mata bergantian
7. Beri pujian
8. Tulis baris “E” terkecil yang bisa dilihat
HASIL :
a) Mata Kanan : Dapat melihat huruf “E” sampai dengan baris ketiga
b) Mata Kiri : Dapat melihat huruf “E” sampai dengan baris ketiga
c. MASALAH MENTAL EMOSIONAL ( MME )

KUESIONER MASALAH MENTAL EMOSIONAL (KMME)

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anak anda sering terlihat marah tanpa sebab yang jelas? V
(seperti banyak menangis, mudah tersinggung atau bereaksi berlebihan
terhadap hal-hal yang sudah biasa dihadapinya)
2. Apakah anak anda tampak menghindar dari teman-teman atau anggota V
keluarganya?
(seperti ingin merasa sendirian, menyendiri atau merasa sedih sepanjang
waktu, kehilangan minat terhadap hal-hal yang biasa sangat dinikmati)
3. Apakah anak anda terlihat berperilaku merusak dan menentang terhadap V
lingkungan disekitarnya?
(seperti melanggar peraturan yang ada, mencuri, sering kali melakukan
perbuatan yang berbahaya bagi darinya, atau menyiksa binatang atau anak-
anak lainnya)
Dan tampak tidak perdulli dengan nasehat-nasehat yang sudah diberikan
kepadanya?
4. Apakah anak anda memperlihatkan adanya perasaan ketakutan atau V
kecemasan berlebihan yang tidak dapat dijelaskan asalnya dan tidak
sebanding dengan anak lain seusianya?
5. Apakah anak anda mengalami keterbatasan karena adanya konsentrasi V
yang buruk atau mudah teralih perhatiannya, sehingga mengalami
penurunan dalam aktivitas sehari-hari atau persentasi belajarnya?
6. Apakah anak anda menunjukkan perilaku kebingungan sehingga V
mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dan membuat keputusan?
7. Apakah anak anda menenjukkan adanya perubahan pola tidur? V
(seperti sulit tidur sepanjang waktu, terjaga sepanjang hari, sering
terbangun di waktu tidur malam oleh karena mimpi buruk, mengigau)
8. Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan? V
 No. Pertanyaan Ya Tidak
(sepeti kehilangan nafsu makan, makan berlebihan atau tidak mau makan
sama sekali).
9. Apakah anak anda sering kali mengeluh sakit kepala, sakit perut atau V
keluhan-keluhan fisik lainnya?
10. Apakah anak anda seringkali mengeluh putus asa atau berkeinginan untuk V
mengakhiri hidupnya?
11. Apakah anak anda menunjukkan adanya kemunduran perilaku atau V
kemampuan yang sudah dimilikinya?
(seperti mengompol kembali, mengisap jempol, atau tidak mau berpisah
dengan orang tua/pengasuhnya)
12. Apakah anak anda melakukan perbuatan yang berulang-ulang tanpa V
alasan yang jelas?
Interpretasi Hasil :
ada jawaban “ya”, anak diinterpretasikan memiliki gangguan dibeberapa perilaku saja

d. CHECKLIST FOR AUTISM IN TODDLER ( CHAT ) (18-36 Bulan)

A Alo Anamnesis Ya Tidak

1 Apakah anak senang diayun – ayun atau diguncang naik turun (bounched) di
paha anda?
2 Apakah anak tertarik (memperhatikan) anak lain.
3 Apakah anak suka memanjat – manjat seperti memanjat tangga?
4 Apakah anak suka bermain “ciluk ba”, petak umpet?
5 Apakah anak pernah bermain seolah – olah membuat secangkir teh
menggunakan mainan berbentuk cangkir dan teko, atau permainan lain?
6 Apakah anak pernah menunjuk atau meminta sesuatu dengan menunjukkan
jari?
7 Apakah anak pernah menggunakan jari ntuk menunjuk ke sesuatu agar anda
melihat kesana?
8 Apakah anak dapat bermain dengan mainan yang kecil (mobi atau kubus)
9 Apakah anak pernah membeikan suatu benda untuk menunjukkan sesuatu?
B Pengamatan
1 Selama pemeriksaan, apakah anakmenatap (kontak mata) dengan pemeriksa?
2 Usahakan menarik perhatian anak, kemudian pemeriksa menunjuk sesuatu di
ruangan pemeriksaan sambil mengatakan : “Lihat itu ada bola (atau mainan
lain)”!
Perhatikan mata anak, apakah ia melihat ke benda yang ditunjuk, bukan
melihat tangan pemeriksa?
3 Usahakan menarik perhatian anak, berikan mainan gelas/cangkir dan teko.
Katakan pada anak : “Buktikan secangkir susu buat mama”!
4 Tanyakan pada anak : “Tunjukkan mana gelas”! (gelas dapat diganti dengan
 A Alo Anamnesis Ya Tidak
nama benda lain yang dikenal anak dan ada di sekitar kita). Apakah anak
menunjukkan benda tersebut dengan jarinya? Atau sambil menatap wajah anda
ketika menunjuk ke suatu benda?
5 Apakah anak dapat menumpuk beberapa kubus/balok menjadi suatu menara?
Interpretasi Hasil :
Anak dalam batas normal

e. ABBREVIATED CONNERS RATTING SCALA ( CONNERS )

FORMULIR DETEKSI DINI

Deteksi Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH)
(Abbreviated Conners Ratting Scale)

NO Kegiatan yang diamati 0 1 2 3

1 Tidak kenal lelah atau aktivitas berlebihan v
2 Mudah menjadi gembira, impulsive v
3 Mengganggu anak-anak lain v
4 Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, rentang v
perhatian pendek
5 Menggerak-gerakkan anggota badan atau kepala secara terus v
menerus
6 Kurang perhatian, mudah teralihkan v
7 Permintaannya harus segera dipenuhi, mudah menjadi frustasi v
8 Sering dan mudah menangis v
9 Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan drastis v
10 Ledakan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tak terduga v
Jumlah
Nilai Total :0

Interpretasi Hasil :
Tidak ditemukan indikasi Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH)
ALASAN PENGKAJIAN

No Jenis Pengkajian Alasan

1. Pertumbuhan :
a. Berat Badan dan Tinggi Tujuan Pengukuran BB dan TB ini adalah untuk
Badan menentukan status gizi anak, apakah anak normal,
kurus, kurus sekali atau gemuk.
b. Lingkar Kepala Mengetahui apakah lingkar kepala anak dalam batas
normal ataukah diluar batas normal sesuai dengan usia
perkembangannya.
2. Perkembangan :
a. Kuesioner Pra SkriningMengetahui perkembangan seorang anak apakah sesuai
 No Jenis Pengkajian Alasan
Perkembangan (KPSP) untuk dengan usianya ataukah ditemukan kecurigaan
anak usia .... bulan penyimpangan, terutama pada aspek gerakan kasar,
sosialisasi dan kemandirian, bicara dan bahasa, dan
gerak halus.
b. TDD (Tes Daya Dengar) Menemukan gangguan pendengaran sejak dini, agar
dapat segera ditindak lanjuti untuk tingkatkan
kemampuan daya dengar dan bicara anak
c. TDL (Tes Daya Lihat) Deteksi dini kelainan daya lihat agar dapat segera
ditanggulangi sehingga kesempatan memperoleh
ketajaman daya lihat menjadi lebih.
d. Kuesioner MME - Bentuk skreening emosi yang harus dilakukan pada
anak umur 36 – 72 bulan
- Tujuan : Deteksi dini penyimpangan masalah
mental emosional pada anak pra sekolah

e. CHAT (Checklist for Autism - Anak (klien) yang diambil berusia kronologis 35
in Toddlers) bulan 26 hari (dibulatkan menjadi 36 bulan)
- Instrumen ini digunakan untuk deteksi dini autis
pada anak umur 18 – 36 bulan

f. Abbreviated Conners Ratting - Anak (klien) yang diambil berusia kronologis 35

Scala ( Conners ) bulan 26 hari (dibulatkan menjadi 36 bulan)
- Sebagai Deteksi Dini adanya gangguan pemusatan
perhatian dan hiperaktivitas pada anak

g. Denver Development - Anak (klien) usia 0-6 tahun

Screening Test (DDST) - Apabila prematur lebih dari 2 minggu dan berumur
kurang dari 2 tahun, maka dikoreksi terlebih dahulu.

INTERVENSI

No Hasil Pengkajian Intervensi

1. Pertumbuhan :
a. Berat Badan dan Tinggi - Kaji status nutrisi anak dengan menganjurkan orang
Badan (Status Gizi) : tua untuk memberikan asupan nutrisi dengan gizi
didapatkan hasil bb: 10 kg, yang tinggi secara teratur sedikit demi sedikit secara
tb: 70 cm sering

b. Lingkar Kepala : - .melakukanpemeriksaan head to toe

Hasil 30 cm
 RIWAYAT
G. PSIKOSOSIAL
Status
Psikologi :

Cemas  Takut 
Marah 
Sedih 
Kecenderungan bunuh diri 
lain lain,
Sebutkan .....................
.....................................
.....................................
.....................................
...........................
Status
Sosial :
a. Hubungan pasien dengan anggota
 
keluarga baik tidak baik
b. Tempat tinggal :v Rumah / Apartemen / Panti /
Lainnya ...................................................................................

H. PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah:....../.... mmHg Nadi : .....120... x/mnt Pernafasan: ...32...x /
menit Suhu : ....36,7....°C

 Neurologi
Kesadaran :v kompos mentis / apatis / somnolen / sopor / coma (lingkari yang sesuai )
Gangguan neurologis : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan
……………………………………………………………..……..

Pernafasan
Irama :  Regular  Irregular
Retraksi dada :  Tidak ada  Ada

Tidak normal,
sebutkan ...........................................................................
Bentuk dada : v Normal ....

Tidak normal,
sebutkan ............................................................................
Pola nafas :  Normal ...

Tidak normal, sebutkan ....adanya sekret.......

Suara nafas : Normal ( stridor)....................................................................
Nafas Cuping
Hidung :  Tidak ada  Ada
: v Tidak

Sianosis ada Ada

: v Kanul/RB Mask/NRB Mask (lingkari yang L/mn
Alat bantu nafas Spontan sesuai) O2 ........ t
Ventilator, setting ................................................................................................................

Sirkulasi
Sianosis : v□ Tidak ada □ Ada Edema : v□ Tidak ada □
Ada
Pucat : □ Tidak ada v□ Ada Akral :v □ Hangat □
Dingin
Intensitas nadi : v□ Kuat □ Lemah □Bounding CRT : v□< 3detik □>
3 detik
Irama nadi :v □ Reguler □ Irreguler Clubbing finger :v □
Tidak ada □ Ada

 Gastrointestinal
 □ Labio / Palatoschizis □ Perdarahan gusi □ Lain-lain ……………………………………….
………
: v□
Muntah Ya □ Tidak Nyeri uluhati : v□ Tidak ada □ Ada
: v□
Mual Ya □ Tidak Ascites : v□ Tidak ada □ Ada
Peristaltik .
Usus : 20.......x/menit Lingkar perut : ..40........cm

Eliminasi
Defekasi
□ Stoma, sebutkan
Pengeluar :v □ …………………………………………………….
an Anus ………......................
Frekuens : ...2 .................... :....padat .............................
i ......... Konsistensi ...............................
Karakteristik Feses : v□ □ Cair □ Hijau □ □ Terdapat darah □ Lain
Normal Dempul lain ..................................
Urin
Pengeluar
an : v□ Spontan □ Kateter urine □ Cystostomy
□ Ada, ................................................
Kelainan : v□ Tidak ada sebutkan ........................................
: ........
..........
Diuresis .. tidak ml/jam

Integumen
v□ Pucat □
Warna kulit : □ Normal Kuning □ Mottled
v□ Tidak
Kelainan : Ada □ Ada
Risiko v□ Tidak
dekubitus : Ada □ Ada
v□ Tidak
Luka : ada □ Ada


Muskuloskelet
al
Kelainan v□ Tidak □ Ada, sebutkan ………………………………………………..
Tulang : Ada ………
Gerakan
anak : □ Bebas v□ Terbatas

Genetalia
□ Kelainan,
v□ Normal sebutkan ........................................................

I. SKRINING
NYERI
1. Adakah rasa nyeri Tidak 
Ya
Lokasi : ..........
........................da Durasi : ..jika sedang
Frekuensi : batuk .............................
.... da .sering............................ ..
2. Skor .........
nyeri : .......
3.Tipe  
nyeri : terus menerus hilang timbul
 4. Karakteristik nyeri :

Terbakar  Tertusuk  Tumpul

 
Tertekan Berat Tajam

Kram
5. Nyeri
mempengaruhi :
  
Tidur Aktifitas fisik Konsentrasi
  
Emosi Nafsu makan Tidur

J. SKRINING GIZI
TinggiBadan : … BeratBadan : ………7………… kgLingkarKepala : ……
55……………….. cm 30……………….. cm
SKRINING GIZI ANAK USIA 1 BULAN – 18 TAHUN(MODIFIKASI
STRONG – KIDS)
Jawab
No Pertanyaan an

Apakah pasien memiliki status nutrisi kurang atau buruk secara

1 klinis? Tidak (0) Ya (1)
(Anak kurus/ sangat kurus, mata cekung, wajah tampak “tua”,
edema, rambut tipis dan jarang,
otot lengan dan paha tipis, iga gambang, perut kempes, bokong
tipis dan kisut)
2 Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir?
Atau
Untuk bayi <1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan Tidak (0) Ya (1)
terakhir?
Jika pasien menjawab tidak tahu, dianggap jawaban “Ya”
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut?
 Diare profuse (≥5x/hari) dan atau muntah (>3x/hari) Tidak (0) Ya (1)
 Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir

Apakah terdapat penyakit dasar atau keadaan yang mengakibatkan

4 pasien berisiko
mengalami malnutrisi (lihat tabel di bawah)? Tidak (0) Ya (2)

Total Skor 5

Daftar Penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

Wajah Dismorfik
 Diare persisten (≥2 minggu)  Infeksi HIV (aneh)
 Prematuritas  Kanker Penyakit metabolik
 Penyakit Jantung Bawaan  Penyakit hati kronik Retardasi metabolik

Kelainan bawaan 1 atau lebih  Penyakit ginjal kronik Penyakit paru Keterlambatan
(Celah bibir&langit-labit, atresia
ani, dll)
Penyakit Akut kronik perkembangan
 Berat  Luka
Paru : Pneumonia, Terdapat stoma usus halus bakar
Asma, dll Rencana operasi
Hati : Hepatitis, dll  Trauma mayor
Ginjal : GGA,
GNA, dll  Konstipasi berulang Obesitas

Gagal Tumbuh (Ukuran endek &
Mungil)
 Skor 0 (risiko malnutrisi kecil)lapor ke
DPJP
Skor: 1-3 (berisiko malnutrisi sedang) laporkan ke
DPJP
dan disarankan
Jika skor : 4-5 (automatic policy) lapor ke dokter pemeriksa dan disarankan
untuk dirujuk ke Poliklinik Gizi

STATUS
K. FUNGSIONAL
PENGKAJIAN RISIKO JATUH ANAK (SKALA
HUMPTY DUMPTY)
Nilai
Parameter Kriteria Skor Skor

Dibawah 3
Umur tahun 4 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2 1
Perempuan 1
Diagnosis Gangguan Neurologis 4

Perubahan dalam oksigenisasi (masalah saluran nafas,

dehidrasi, 3 3
anemia,anorexia, sinkop, Sakit kepala dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis
lain 1
Gangguan
kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3 3
Lupa
keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor
lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/ anak 4 2
Pasien menggunakan alat bantu atau box/ mebel 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Dalam 24
Respon terhadap jam 3 3
Dalam 48
operasi/’ obat jam 2
penenang/efek >48 jam 1
anasthesi

Penggunaan obat: sedative (kecuali pasien ICU, yang

Penggunaan obat menggunakan sedasi 3 1
dan paralisis) hipnotik, barbiturat, fenotialin,
antidepresan, laksatif/
diuretika,
narkotik

Salah satu dari pengobatan diatas 2

Pengobatan
lain 1
Total 17
 Skor: 7-11- Risiko jatuh rendah; ≥12 – Risiko jatuh
tinggi

L. KEBUTUHAN
EDUKASI
Hambatan pembelajaran :
V Tidak
ada Pendengaran Lain-lain
Penglihatan Kognitif
Budaya/kepercayaan Emosi
Bahasa Motivasi
Edukasi yang diperlukan :
Stimulasi tumbuh kembang Nutrisi
Perawatan Luka Perawatan stoma
V Managemen
nyeri Medikasi
Lain-lain, ....................... V Jaminan finansial
M.
CATATAN
Rujukan :
 
Dietisien Fisioterapis
 
Terapi wicara Perawatan paliatif

Lain

Unit pelayanan jaminan lain ................................

ANALISA DATA
Tanggal/Jam :
No Data Pathway Masalah Keperawatan Etiologi
 1. Peradangan alveolus Adanya sekret
DS: ( parenkim paru) Ketidakefektifan bersihan
-    Orang tua mengatakan jalan nafas
anaknya batuk berdahak dan
sulit untuk bernafas-    Terbentuknya eksudat
DO: dalam
      Klien tampak kesulitan
bernapas
      TTV: Produksi sputum
meningkat
   s: 36,7 0C
  N : 120X/mnt
  RR : 32x /mnt Saluran nafas terhambat
        suara nafas mengi (+)
        Dispnea (+)

        Penggunaan otot bantu Ketidakefektifan

pernafasan (+) bersihan jalan nafas

2. Dispnea Gangguan pertukaran gas Dispnea

DS: -
-  -
       DO :
- klien tambak sesak Paru tidak cukup
- terpasang oksigen 3 lt/mnt ventilasi
RR : 32 x/mnt

Gangguan pertukaran
gas

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya sekret
2. Gabgguan pertukaran gas b/d dispnea

INTERVENSI
Tanggal/Jam : 4 okt 2020/ 09.00
NO DX NOC NIC RASIONAL
1. Setelah dilakukan Mandiri :
intervensi keperawatan      -    Kaji 1.  Takipnue pernafasan dangkal dan
 selama 2 x 24 jam, frekuensi/kedalaman
diharapkan jalan nafas pernapasan dan gerakan
kembali efektif dada.
Dengan kriteria hasil:
        Batuk efektif
        Nafas normal
        Bunyi nafas bersih
              -  Auskultasi area paru,
TTV : catat area penurunan/tak ada
aliran udara dan bunyi napas
adventisius, mis, krekels,
o   N : 60-100 x/i
mengi stridor.
o   RR : 16-24 x/i
       -  Bantu pasien latih napas
sering Tunjukan/bantu 3.      Merangsang
pasien mempelajari
melakukan batuk, mis.,
menekan dada dan batuk
efektif sementara posisi
duduk tinggi.
gerakan dada tak simetris sering
terjadi karena ketidak nyamanan.
Simetris yang sering terjadi
karena ketidaknyamanan gerakan
dinding dada dan/ atau cairan
paru.
2.      Penurunan aliran udara terjadi
pada area konsolidasi dengan
cairan. Bunyi napas bronkial
(normal pada bronkus) dapat juga
terjadi pada area konsilidasi.
Krekel, ronki, dan mengi
terdengar pada inspirasi dan/atau
ekpirasi pada respon terhadap
pengumpulan cairan, sekret
kental, dan spesme jalan
napas/obstruksi.
batuk atau
pembersihan nafas secara
mekanik pada pasien yang tidak
mampu melakukan karena batuk
tak efektif atau penurunan tingkat
kesadaran.

         –Bantuan dengan 3. Bantuan dengan fisioterapi

fisioterapi dada untuk anak. dada untuk anak.

       -  Berikan cairan paling

sedikit 2500 ml/hari
(Kecuali kontra indikasi). 4. Cairan (khususnya yang
Tawarkan air hangat, hangat) memobilisasi dan
daripada air dingin. mengeluarkan sekret
Kolaborasi :
       -  Berikan obat sesuai
indikasi: mukolitik, 5.      Cairan (khususnya yang
ekspektoran, bronkodolator, hangat) memobilisasi dan
analgesik dan terapi mengeluarkan sekret.
nebulizer

        - Berikan cairan 6.       Alat untuk menurunkan

tambahan misalnya : spasme bronkus dengan
Intravena,oksigen mobilisasi sekret, analgetik
humidifikasi, dan ruang diberikan untuk memperbaiki
humidifikasi. batuk dengan menurunkan
ketidaknyamanan tetapi harus
digunakan secara hati-hati,
karena dapat menurunkan
upaya batuk/menekan
pernafasan.
  Cairan diperlukan untuk
mengganti kehilangan dan
memobilisasi sekret
2. Setelah dilakukan Terapi oksigen I.01026
tindakan keperawatan - Untuk memonitor kecepatan
- Monitor kecepatan
selama 2x24 jam aliran oksigen
oksigen
 diharapkan masalah - Pertahankan kepatenan - Untuk mempertahankan
gangguan pertukaran kepatenan jln nafas
jalan nafas
gas dapat teratasi - Untuk memonitor aliran
dengan : - Monitor aliran oksigen
oksigen secara periodik
Pertukaran gas L.01003
secara periodik
Dispnea
Pola nafas

IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam : 4 okt 2020/09.00
NO DX IMPLEMENTASI TTD
1. Jam : 10.00 Wib
- Mengkaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada.
Dengan Hasil : RR =  32x/i, pernapasan cepat dan dangkal, fremitus menurun
pada kedua paru.
      Mengukur TTV
Dengan hasil :
 
  N    : 120 x/i
  RR : 32x /i
- Mengauskultasi area paru, mencatat area penurunan/tak ada aliran
udara dan bunyi napas adventisius, mis, krekels, mengi stridor.
Dengan hasil : bunyi nafas bronkial, krekels, mengi, dan srtidor ada.
- Memberikan terapi nebulizer untuk mengencerkan dahaknya

2. jam : 09.00 WIB

- Kaji pernafasan pasien
RR: 32 x/mnt
N: 108 x/mnt
- Berikan terapi oksigen 3 ltr/mnt

1. 5 okt Jam 10.00

2020 - Berikan posisi kepala lebih tinggi dari kaki
- Berikan terapi nebulizer

Jam 10.00
2. 5 okt
- Monitor pemberian oksigen pada pasien
2020
- Monitor kepatenan jalan nafas pasien

EVALUASI

NO DX HARI/TANGGAL/JA EVALUASI
M
1. Minggu 4 okt 2020 Jam : 14.00 Wib
S:
-    orang tua pasien mengatakan anaknya belum bisa mengeluarkan dahaknya
O:

      Krekels dan mengi (+)

      Dispnea
      TTV:
  
  N   : 100x/mnt
  RR : 27x /mnt
        Klien masih mendapat oksigen
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
        Kaji frekuensi kedalaman nafas
        Pantau terus TTV
        Auskultasi area paru
     
        Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi
        Lanjutkan pemberian oksigen sesuai indikasi
  
2. Minggu 4 okt 2020 Jam : 10.00 Wib
S:
-  orang tua mengatakan ananknya kesulitan bernafas
O:              
o   N    : 100 x/mnt
o   RR :  30 x/mnt
-          Dispnea (+)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
-          Pantau terus TTV dan pemberian oksigen
-         berikan terapi nebulizer
-          Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi

1. Senin , 5 okt S: Orang tua mengatakan anaknya sudah berkurang sesaknya

O: -
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2. Senin, 5 okt S: -
O: RR: 28 x/mnt
 A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

- Pantau terus TTV dan pemberian oksigen

-         Berikan terapi nebulizer
-          Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi
-

BAB III
PEMBAHASAN

Asma adalah jenis penyakit jangka panjang atau kronis pada saluran pernapasan yang ditandai
dengan peradangan dan penyempitan saluran napas yang menimbulkan sesak atau sulit bernapas. Selain sulit
bernapas, penderita asma juga bisa mengalami gejala lain seperti nyeri dada, batuk-batuk, dan mengi. Asma
bisa diderita oleh semua golongan usia, baik muda atau tua. Asma merupakan problem kesehatan diseluruh
dunia. Jumlah penderita asma didunia saat ini diperkirakan mencapai 235 juta orang, dan diperkirakan dan
383.000 meninggal dunia karena asma (WHO, 2015). Ini terjadi karena adanya penyumbatan
saluran nafas oleh mukus yang disebabkan karena terjadinya perubahan tingkat hiperplasia kalenjer
submukosa pada saluran nafas (Soemantri,2009). Kementrian Kesehatan (2017) dan Black dan Hawks,
2014, serangan asma ditandai dengan adanya batuk-batuk berkala yang terjadi karena iritasi mukosa
yang kental dan mengumpul.
Ini ditandai dengan batuk disertai mukus yang jernih dan berbusa. Adapun terapi yang
paling sering digunakan untuk menangani pasien yang mengalami serangan asma bronkial yaitu
menggunakan terapi nebulizer dengan obat yang digunakan Combivent 0,1% 1 ML (1 MG) yang
kandungannya adalah Salbutamol Ipatropium Bromide dimana obat ini berfungsi untuk melonggarkan
saluran nafas dengan cara merelaksasi bronkus.
Menurut penelitian (Siti Lestari, 2018) Akan tetapi, Ipatropium Bromide juga mempunyai efek
samping yaitu menyebabkan mulut kering, mengantuk, dan gangguan penglihatan sehingga
pemberiannya harus tepat sesuai dengan dosis yang ada. Obat yang juga sering digunakan yaitu
Bisolvon 0,2% 1 ML (2 MG) yang kandungannya yaitu Bromhexine Hydrocloride yang berfungsi
untuk mengencerkan dahak. faktor resiko dari serangan asma, dimana jenis kelamin pria merupakan
faktor resiko asma pada anak-anak. Pada anak dibawah usia 14 tahun, prevalensi asma pada anak
laki-laki hampir dua kali lipat dari anak perempuan. Namun demikian, pada usia dewasa kejadian
asma lebih bnyak pada wanita daripada pada pria. Belum diketahui penyebab perbedaan akibat jenis
kelamin ini. Diduga, ini terjadi karena ukuran paru/ saluran nafas pada pria lebih kecil daripada wanita
saat kanak-kanak, tetapi menjadi lebih besar pada usia dewasa (Ikawati, 2011).
Selama serangan asma akibat kesulitan mengeluarkan udara ekspirasi dari paru. Rahmawati
(2009), dampak adanya hambatan pada jalan nafas akan menimbulkan dampak pada sistem-sistem
tubuh yaitu adanya peningkatan frekuensi nafas, susah bernafas, periode inspirasi agak pendek dan
periode ekspirasi yang panjang.

DAFTAR PUSTAKA

Arief Mansjoer. 2017. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. EGC : Jakarta

Hidayat. (2016). Keperawatan Anak. Jakarta: EGC.

Ikawati, Z.(2011). Penyakit Sistem Pernafasan dan Tata Laksana Terapinya. Yogyakarta : BursaIlmu

Kementerian kesehatan Republik Indonesia (2017). http://p2ptm.kemkes.go.id/kegiatan-p2ptm/subdit

penyakit-paru kronik-dan-
gangguan- imunologi/asma-bronkial-faq

Siti. (2018). Keefektifan Pemberian Nebulizer Terapi Combivent Dan Terapi Bisolvon Terhadap Patensi
Jalan Nafas Pada Pasien Asma Bronkial Diruang Igd Bbkpm Makassar. Jurnal Keperawatan
Global, Volume 3, No 2, Desember 2018 hlm 58-13